射干麻黄汤禁忌 射干麻黄汤方证特征

值得注意的是,本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂,因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知,前者主要含有射干、紫菀、款冬花,因此肺气上逆证症状较为突出,如咳喘气逆,喉中痰鸣等;后者含有麻黄、桂枝、白芍等,因此风寒束表证症状较为突出,如恶寒,鼻塞,流清涕,头痛,后背疼痛僵硬等。

两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这四味药,因此两者都有“寒咳”症状,如咳嗽咳痰,色白清稀量多,背部寒冷如手掌大等。

曹颖甫在《经方实验录》中对两者之间的鉴别关键作了点评,“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证,皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主,射干麻黄汤以喉中水鸡声为主,苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主……此其大较也”。

南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”,即清涕滂沱,咳痰清稀量多。笔者也发现,只要能在两者之间准确鉴别,治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。

兹举射干麻黄汤治疗多年顽咳医案一则。

仇某,女,56岁。2010年2月18日就诊。患者10余年前无明显诱因于冬季出现咳嗽,咳白黏痰,之后每年冬季发作,油烟刺激后加重,严重时呼吸困难,喉间痰声辘辘,曾在当地卫生所诊断为“慢性支气管炎”,予解痉、祛痰等治疗(药用氨茶碱、盐酸氨溴索)后咳喘痰鸣缓解不理想,寒冷、油烟刺激后频繁复发。

近2月来因咳喘加重前来就诊,刻下症见:胸闷憋气,咳喘气急,咳白黏痰,咳声重浊憋闷,吸冷气、油烟,进食呛咳后明显加重,喉间痰鸣音较重,咳甚时头胀头痛,胃口、睡眠尚可,二便可,舌淡红,苔薄,脉沉。

因患者无鼻塞清涕、后背僵硬不适,故考虑头胀头痛为咳嗽剧烈所致,并非风寒束表证,从而排除小青龙汤证。患者呼吸困难,喉间痰声辘辘,咳嗽,咳白黏痰,冬季发作,油烟刺激后加重,这是典型的“咳而上气,喉中水鸡声”,因此断定为射干麻黄汤证。

中医诊断:喘证(寒饮伏肺,肺气不降)。治以温肺散寒,化饮止咳。拟射干麻黄汤原方。处方:射干10克,生麻黄6克,半夏12克,紫菀10克,款冬花10克,细辛6克,五味子6克,生姜小鸡蛋大,红枣5枚(切开)。5剂,水煎服,日1剂。

2月21日二诊:患者服上方1剂后咳喘明显减轻,3剂服完咳喘、闷憋、痰鸣、头痛诸症悉除,疗效之迅速大出患者意料,遂停药。嘱咐患者自备数剂汤药于家中,病情复发后随即服用。之后寒冷、油烟刺激后也未再发,随访至今病情稳定。