【上焦宣痹汤】从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用

2020-08-25 - 上焦

(上焦)宣痹汤出自清·吴鞠通《温病条辨·上焦篇》(故称上焦宣痹汤),由郁金、枇杷叶、射干、白通草和香豆豉等五味药组成,原为太阴湿温,气分痹结而设。导师刘英锋教授师承姚荷生先生的少阳三焦膜腠理论,将此方的主治病机界定为湿中夹热、郁痹上焦,并由此指导思想出发,将此方灵活运用于顽固性咳嗽、慢性咽喉炎、原因不明性胸痹、心悸、多汗、眩晕等多种疑难杂症的治疗。

上焦宣痹汤

屡获奇效。下面笔者仅就从师所得,整理其理论、经验如下。

1.理论依据要点

1.1少阳三焦的理论基础

少阳三焦,自古有“有名有形”与“有名无形”之争,我们以为:少阳三焦,本有形质。《内经》以六腑论三焦,腑器本有形质,《难经》“有名无形”之辞,也应是“质无定形”之义,而非“没有实质”之谓。其所以无定形,乃因三焦之腑居“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏”(张景岳《类经》),即三焦的形态,因包裹诸多脏腑,随曲就伸,变形无定,而边界难以言连。

上焦宣痹汤

其实质,乃是外连腠理,内主膜原,遍历胸腹,包裹脏腑,上络心包之膜性组织。

其功用为行水道、转气机、游相火,进而协调上下内外之水火平衡,并为主司(协调脏腑)诸气之枢纽。上焦者,为三焦腔腑之上停,“出于胃上口,井咽以上、贯膈而布胸中,走腋”(《内经·营卫生会》),具有宣气机、布精微、散营卫之职,以“如雾”而喜宣透舒达为其常态。

上焦宣痹汤

1.2上焦湿痹的病理概要

湿为阴邪,易害阳位,湿郁于上,势必影响上焦地带的宣透舒达,致使水、火、气道通行受阻,水停生痰。火郁生热,气滞留湿,进而引发胸咽局部郁滞性的病证。如伤湿卫郁营热则咽梗而痛,汗多而不均;风痰夹湿则久咳留恋;湿热郁扰心或心包,则胸闷心悸;湿阻清阳,肺气不宜则头昏不爽。湿痹于上,易于兼涉心、肺、心包。这不仅因为部位相邻,还因于三焦水道通调于肺,且与心包互为表里,以膜相连,共司相火,进而可影响于心。

1.3宣痹汤方的用药特点

本方药味平淡,贵在轻灵取胜。郁金芳香气窜,舒气透湿,专开上焦郁滞;枇杷叶清凉甘淡,清热而不碍湿,肃降肺气以助调通水道;射干性寒昧苦,散水消湿,化痰利咽;通草淡渗通经,导湿下行;豆豉清香,也助解郁开胃以利运湿。五味相佐,共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。另外,郁金为血中之气药,兼入营血,欲行血中湿滞,非其莫属,故其与枇杷叶清肺利气之品配伍,一气一血,心与肺兼顾,可为上焦湿热通治之基础。

1.4辨证与鉴别要点

(1)辨证要点:有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象,具体如:①自觉咽梗或喉阻,局部或有微痛,或有漫肿暗红,或咽干不欲多饮;②自觉胸闷不舒,或有微咳不爽,或胸微痛,或喜深透气或叹气;③常喜咳咯清嗓,有痰感,但咳咯不爽,痰白而粘稠不易出;④舌象、脉象不一定有突出改变,比较常见的是:舌质稍暗红,舌苔薄白腻;或脉两寸独沉,或一寸沉而另一寸浮。

(2)鉴别要点:与外感风热相较,经脉、表证不典型;与心肺脏病比较,里证不突出;多属与上部胸膜比邻兼涉之症,具体如:①或有寒热外症,但并不显著;或微发热而不恶寒,但口不渴;或微恶寒而不发热;②或有咳喘,或有心悸。但均不严重;或看似急重,但心肺并无显著器质性改变;③或与外感史有关,但多为后遗病症,久久难愈。

2临床运用举例

2.1湿闭咳嗽

龚某某,男,73岁,2004年12月23日就诊。

主诉:反复咳嗽3个月。初因受凉,引发急剧咳嗽,无寒热,查血象无异常。胸透:肺纹理增粗。曾服麻杏甘石汤、止嗽散之类,咳嗽略减,近期因食油炸食品再度加重。服用前方及罗红霉素、甘草片等效也不佳。现症:咳嗽,呈阵发,咳甚微有脸部发热,咽略痒不痛,痰少而色灰白,吹风咳也加剧,但身无怕冷,二便、眠纳均可;舌色稍红,苔白稍厚,脉略弦、关旺寸部不足;咽稍红,扁桃体不肿。

此为感冒流连,属肺有风痰兼上焦湿邪郁热,故治疗在疏风宣肺化痰的同时,还须舒气透湿清热,以上焦宣痹汤台止嗽散加减:郁金15g,白通草5g,枇杷叶、射干、荆芥、白前、陈皮、百部、紫菀、连翘、银花各10g,桔梗6g。服7剂后,咳嗽大减近除,痰反易出而量相对增多,为上焦气开邪出、痰湿未净的应有反应。以杏苏散合千金苇茎汤4剂理气化痰善后而愈。

按:急性咳嗽多因风寒、风热抉痰而作,以寒性凛咧、风热急迫,故其作也速。但慢性久咳,除有气虚、伏痰以致外邪残留不去之外,合有湿邪也是不可忽视的常见原因,尤其是湿与热合,则如油人面,最是缠绵,辛散解表、苦寒清里皆不能即应起效,久用重剂,反有助热、碍湿之弊。

对此,宣痹汤恰到好处,可为治疗慢性久咳立一大法,尤其是常法难以取效时,转用此法,往往有山穷水尽柳暗花明之妙。湿郁咳嗽者,常为胸咽隐约不适(难以名状)而作,咳虽不剧,但缠绵难愈。

病久则湿也易与众因夹杂,用药又当加减合方:如挟风则兼见痒而作咳,宜合止嗽散加减;肺热则也可呛急而咳,或咳时觉有热气冲咽之感,宜合泻白散加减;挟寒可胸背怕冷、受凉加剧,可合三拗汤加减;挟痰较多则咽梗突出、咯痰也多,或咳有痰声,可合枳桔二陈或千金苇茎汤;若湿热俱重而伴有高热无汗,是已牵涉太阴,单用此方恐其病重位深,药轻浅不足胜任,可合《温病条辨》杏仁汤,多能转疑难为神奇。

2.2湿阻咽痛

官某某,女,45岁,2005年1月27日初诊。

主诉:咽痛咽干9个月。缘于2004年4月牙龈脓肿,然后出现咽痛、咽干。牙龈脓肿穿刺后已愈,唯遗咽痛至今未愈,语多则痛,干甚,如食辣椒感,舌根部有异物感,喜饮温水,无咳无痰,咽痛甚则引颈项、肩背酸;咽有血丝、滤泡,不甚红,扁桃体略肿,舌淡红,苔薄白。脉略细弦滑、偏沉,左寸沉甚。

此上焦火热未清,复为湿郁,湿热郁滞少阳经脉。治以舒气宣透为主,方选上焦宣痹汤参小柴胡汤加减:郁金15g,枇把叶、射于、柴胡、法夏、桔梗、秦艽各10g,黄芩、连翘、生甘草、白通草各5g。日服1剂,7剂后。咽痛咽干大减,肩背酸减,脉细弦沉已无,仍略滑,寸稍沉,右稍弦,咽壁仅见少许滤泡。上方再进7剂善后。

按:咽痛者,多从火、热论。一般或日风温、实热,或曰风寒、痰火,病程13久则日虚火,多着跟于肺胃,殊不知还有火为湿郁,病属三焦者。因三焦之腑,游行相火,其上焦并于咽中,湿滞三焦,火失疏布而郁积上炎,即可使咽部受灼而痛。若此等咽痛,热重者,可以银翘马勃散、甘露消毒丹之类治之;但若湿偏重而火不盛者,唯上焦宣痹汤轻清宣达、化湿透热,而无寒凉碍湿之弊,可谓恰到好处。

2.3湿郁胸痹

舒某某,女,47岁,2005年1月19日就诊。

主诉:胸闷板痛1个多月。始因于感冒后使用抗生素,以致胸上部板闷隐痛,自觉气息不得畅通,喉中如有痰梗而欲咳,咳则咽痛剧,微痒。咳不甚,喜咯吐,但疲不易出,痰色白中带灰,质浓稠。元气喘,饮食如常,口干多饮,咽不红,舌略红,苔略灰厚。脉较弦,左兼细,右略滑。诊断为胸痹。

辨证则属湿痰郁热于上焦胸中。治宜舒气宽胸,宣湿化痰。以上焦宣痹汤合瓜蒌薤白半夏汤加减:瓜蒌皮20g,法夏、郁金各15g,薤白、枇杷叶、射干、枳壳、桔梗各10g。服药7剂后,胸闷大减,胸痛近除,口干略减,咳嗽反增,并转以胸骨后及喉痒为主,痒甚则咳,咳无痰出,舌转淡红,苔转薄白,脉细转滑,右寸、左寸及寸上转浮。

此为上焦痰湿渐开,风痰上出,郁热未净。再以宣痹汤合止嗽散、温胆汤加减:郁金、陈皮、竹茹各15g,枇杷叶、剂芥、桔梗、百部、白前、连翘、枳壳各10g,生甘草5g。

服7剂,胸闷痛均除,咳、痰均大减,咽中不适,仅略需清嗓动作,多语则声嘶也显减,口干再减。风痰郁热均减退而未尽。以上方去荆芥,加桑叶10g、浙贝10g,再进7剂善后告愈。

按:论及胸痹,人多知《金匮要略》“阳微阴弦”之说,即病因多从痰饮阴寒考虑,病位多从心肺胸阳论治。其实湿亦为阴邪,而湿重者,亦可浊邪害清而闭阻胸阳,岂可置之不顾?三焦之上停布于胸中,包裹肺心,上焦阳气,又岂可置之不论?湿郁于上焦化热,湿重及肺则胸痹,热重扰心则心悸。

此时,若单取瓜蒌薤白白酒汤类,则嫌其温燥助热太过;若取小陷胸扬之类,病因虽然湿痰同类,但终以有形痰饮宜取绱涤,冗形湿郁尤当疏透而立法不同。橘枳姜扬虽能行气,但也嫌其药性偏温,湿热难除。因此,湿痹胸阳而吏有热者。也应选上焦宣痹汤,疏透兼清,才是贴切病机之治。

2.4湿困汗多

张某某。女,45岁,2005年2月16日就诊。主诉:汗出身冷1年余。10年前曾因动脉导管未闭行手术。术后稳定,素易感冒。今年1月因感冒引发心衰,住院治疗,症状控制出院。但一直阵发身热,汗出,继则身冷恶寒,气短乏力,纳差,食后恶心,喉梗,大便偏干,口干欲热饮,两颧暗红,咽喉壁暗,舌质暗淡,苔厚偏黄,脉细模糊。不流利,不规则,两寸相对微浮。

此属湿困,乃湿痰郁热于上焦。治以化湿透热兼化痰。处方:上焦宣痹汤参菖蒲郁金沥法:郁金、竹茹、杏仁各15g,枇杷叶、射干、菖蒲、桔梗、连翘、枳壳、滑石、芦根各10g,茯苓20g,蔻仁6g,白通草5g。服7剂后,头汗止,喉梗尽除,口干、热感、烦躁也减,苔转薄黄,但仍较乏力。此湿化热退,但未全净,继守上方去滑石、芦根,加三七粉3g(冲服)、丹参15g。再进7剂阻善后。

按:病热、阳气虚,皆可令汗出。湿虽为阴邪,但湿部有热者,也多有汗出,其或是自汗,或是盗汗,均为汗出不彻。如但见头汗,齐颈而还,即是郁热的表现之一。此例患者,为湿郁于上而热尚不盛,其小便自利不同于茵陈蒿汤证(阳明湿郁发热)之小便不利者。此例虽有脉模糊,不流利,不规则,看似病情较重,但因见其体力、精神较佳,故认定是湿邪卒病,影响其心脏痛疾,当先重点治其卒病,待湿邪去、郁热除,再缓图治其素疾。

3收获与启迪

3.1上焦宣痹汤的灵活加减与推广运用

上焦宣痹汤虽原为温病(上焦湿温)而设,但其重在舒气透湿、宣达上焦的立方特点,使其也可以在伤寒、杂病中得到推广运用。即凡是以湿邪郁阻上部气机为主者皆可以此方加减化裁,如湿兼风热而发热咽痛者,可合银翘马勃散;湿兼风寒而恶寒头痛者,可合小柴胡汤;湿兼痰阻而胸脘痞满者,可加温胆汤;兼部热较重而胸中烦热者,可并用栀子豉汤等。

另外,临床上因湿邪致病疑惑难辨,而少阳病机水火夹杂,尤其是三焦病位易与他脏互相牵涉,因此,临床诊治每多混淆,失治误治,迁延日久。“致病因夹杂、病位相兼的机转颇多,故临床上运用常需与他方合用,才能灵活应变。广而运用。

3.2从上焦宣痹汤证治意义看三焦实质之争

三焦实质的“无形”、“有形”之争,若能真正本着理论联系实际、紧扣辨证论治的要求,加以系统整理与临床印证,是不难得出其应有的结论的。导师刘英锋教授根据中医重功能而轻形态、重气化而轻实质的理论特点,认为对三焦理论的研究应该立足于对证治分类的有效性来加以探讨,才能真正落在实处。

如导师将上焦宣痹汤的主治病证,在三焦理论的指导下,效用范围得到有效扩大,即从理论指导实践的角度,比较有效地证明三焦实质是确有其独立意义的。

3.3从上焦宣痹主而的灵活应用看寒温学说的沟通

上焦宣痹汤之所以可以在温病、伤寒、杂病中灵活化裁而推广应用,其关键在于抓住主要病机的通约性,即六经、脏腑、卫气营血、三焦等辨证纲领,它们的生理病理基础是自然相通的,是对不同层次、不同侧面生命规律的侧重表达;不同的辨迁方法之问是可以融为一体、相互贯通的。如对上焦宣痹汤的主治病证,即可认定位为少阳三焦气分湿郁而偏于上焦之证,

因此,若中医同道能寻此所思,锲而不舍地将中医丰富而有效的方证内容加以系统整理与临证挖掘。在不久的将来,构建一个寒温沟通、内外统一的辩证论治体系是完全可以预见的!

杏徒按:文中辨证与方药加减万可匆匆略过,俱是临床家之言,读者如需继续深入了解文中方药的使用,可于中国知网下载关于伍炳彩、姚梅龄等大师的文章!

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