吞咽功能障碍

2018-12-09 - 吞咽

一、基本概念及分类 吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。由相关器官解剖结构异常改变的,为器质性吞咽障碍;而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常,无器官解剖结构改变的吞咽障碍,为功能性吞咽障碍。

吞咽功能障碍

部分功能性吞咽障碍患者的吞咽功能可逐渐恢复,但仍有部分患者不能自行缓解,需要进行专门的康复治疗。

二、临床诊断要点 1.临床观察或询问患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽,痰中混有食物等吞咽障碍的典型症状。 2.反复发作性肺炎、营养不良、消瘦、脱水等严重病发症的出现。

对一般症状的评价 噎食:什么时候噎住 咳嗽:进食中及食后是否多咳,是否夜咳 痰的性状及量:食物残渣是否多,开始进食是否多痰 口腔内食物吞咽困难 咽部异样感、食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 声音:食后有无变化 食欲是否低下 进食内容变化:是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长:口内总塞满食物吞咽不下 进食方式改变:脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落 进食时疲劳 体重减轻、脱水:其它原因不明时尤要注意 屡患吸入性肺炎

三、吞咽障碍的评定意义  1.筛查吞咽障碍是否存在; 2.提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据; 3.确定患者有无误咽的危险因素; 4.确定是否需要改变提供营养的手段; 5.为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。

四、吞咽障碍的评定步骤 1. 摄食前的一般评价  ①基础疾病:把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展,有利于采取不同的康复手段。 ②全身状态:注意有无发热、脱水、低营养,呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题,确认患者是否属于适合摄食的状态。

③意识水平:用Glasgow 昏迷量表等来评价意识状态,确认患者的意识水平是否可进行清醒进食,是否随着时间发生变化。 ④高级脑功能:观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。

2.摄食-吞咽功能评价  ①口腔功能的观察:仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声(开鼻声:软腭麻痹;湿性嘶哑:声带上部有唾液等残留)、口腔内知觉、味觉等。 ②吞咽功能的观察:不需要设备,在床边便可进行的测试,初步判断患者的吞咽功能,如: A.反复唾液吞咽测试 B.洼田饮水试验

3. 摄食过程评价  ①先行期:意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。 ②准备期:开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动(前后、上下、左右)、下颌(上下、旋转)、咀嚼运动、进食方式变化。

③口腔期:吞送(量、方式、所需时间)、口腔内残留。 ④咽部期:喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。 ⑤食管期:胸口憋闷、吞入食物逆流。 此外,有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、进食所需时间、一次摄食量、进食的体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。

4.辅助性检查 为了为正确评价吞咽功能,了解是否有误咽可能及误咽发生的时期,必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备,利用含造影剂食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态,可动态观察。

五、常用吞咽功能评定方法 1.反复唾沫吞咽试验 被检查者采取坐位,卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。

2.洼田饮水试验 让患者喝下两三口一茶匙水,如无问题,瞩患者取坐位,嘱患者将30 ml温水如往常一样饮用,注意观察患者饮水经过,并记录所用时间记录饮水情况一般分为以下五种 I.可一口喝完,无噎呛; II.

分两次以上喝完,无噎呛; III.能一次喝完,但有噎呛; IV.分两次以上喝完,且有噎呛; V.常常呛住,难以全部喝完。 情况I,若5秒内喝完,为正常;超过5秒,则可疑有吞咽障碍;情况II也为可疑;情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。

3.颅神经检查:尤其是第V、VII、IX、X、XII对颅神经的检查。 面部表情肌——安静状态下和运动中的对称性,口唇的闭合能力、闭目能力 咀嚼肌——触诊及轻轻做抵抗运动,下颌关节活动及抗阻能力 粘膜——目测 舌肌——在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动 口面感觉——主观刺激辨别

4.认知评定:由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍,故应进行失语、失用、失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。

5. X线录象造影:对咽部以下的正确评价,有赖于X线造影录象。    吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动,因此,应用X线透视观察有时较困难,最好采用录相技术,以便反复观察,找出发生障碍的确切部位。

一般用造影剂,将其加入食物中,调成流质或半流质,分别于垂直坐位及30度、60度半坐位对患者进行吞咽检查。造影检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用,对确定有否误咽,更是不可欠缺。

通过造影检查,还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性,确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。在做造影检查时,周边应有吸痰器备用。

6.构音、口腔器官的检查

六、吞咽功能障碍结局评测 1.才藤7级评价法 7级:为正常:摄食咽下没有困难,没有康复医学治疗的必要。 6级:为轻度问题:摄食咽下有轻度问题,摄食时有必要改变食物的形态,如因 咀嚼不充分需要吃软食,但是口腔残留的很少,不误咽。

5级:为口腔问题:主要是吞咽口腔期中度或重度障碍,需要改善咀嚼的形态,吃饭的时间延长,口腔内残留食物增多,吞咽时需要他人的提示或者监视,没有误咽。 4级:为机会误咽:用一般的方法摄食吞咽有误咽,但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。

3级:为水的误咽:有水的误咽,使用误咽防止法也不能控制,改变食物形态有一定的效果,吃饭只能咽下食物,但摄取的能量不充分。 2级:为食物误咽:改变食物的形态没有效果,水和营养基本上由静脉供给。 1级:为唾液误咽:唾液产生误咽,不能进食、饮水。

2.吞咽障碍的程度评分(VGF) A. 口腔期 不能把口腔内的食物送入咽喉,从口唇流出,或者仅重力作用送入咽喉——0分 不能形成食块流入咽喉,只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分 不能一次就把食物完全送入咽喉,一次吞咽动作后,有部分食物残留在口腔内——2分 一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分 B.

咽喉期 不能引起咽喉上举,会厌的闭锁及软腭弓闭合,吞咽反射不充分——0分 在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分 少量贮留残食,且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分 一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分 C.

误咽程度 大部分误咽,但无呛咳——0分 大部分误咽,但有呛咳——1分 少部分误咽,无呛咳——2分 少量误咽,有呛咳——3分 无误咽——4分 程度判断:重症为0分,正常为10分

3.吞咽障碍的等级 A.重度(无法经口腔) 1. 无法吞咽,不适合吞咽训练。 2.误咽严重,吞咽困难,只适合基础性吞咽训练。 3. 误咽减少,可进行摄食训练 B.中度(经口腔和补充营养) 4.可以少量、乐趣性地摄食 5.

一部分(1-2餐)营养摄取可经口腔进行 6.三餐均可经口腔摄取营养 C.轻度(单一经口腔) 7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品 8.除特别难吞咽的食物外,三餐均可经口腔摄取 9.可以摄取吞咽普通食物,但需要临床观察和指导 D.正常

七、吞咽障碍的康复治疗 (一)功能恢复训练——间接训练 1.口唇舌等运动:强化肌肉力量扩大可动性,自动运动,他动运动:用棉棒和压舌板。 2.寒冷刺激法:诱发吞咽反射,用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽。

3.颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练。 4.体位的调节:选择能预防咽部残留物进入气道的体位,背靠坐位。 5.颈部前屈:防止误咽、易诱发吞咽反射 ,靠背坐位用枕使颈部前屈。

6.反复吞咽:除去咽部残留物 ,一口食物多次吞咽  7.轮换吞咽:不同形态的食物交替吞咽,有利于除去咽部残留物,固体食物和液体食物交替吞咽。 8.健侧吞咽:将食物放于健侧吞咽。 9.点头样吞咽:头后仰,随后头向前,同时做吞咽动作,有利于清除会厌谷残留食物。

10.转头吞咽:左右转头吞咽,有利于清除两侧梨状隐窝残留食物。 11.促进吞咽反射手法:通过吞咽肌群的感觉,诱发吞咽反射,用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤,门德尔松手法应用。

12.随意性咳嗽:有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来。 13.球囊导管扩张法。 14.物理治疗:电刺激治疗维持吞咽反射,防止废用性肌萎缩,加强吞咽肌的肌力,还有离子导入等。 15.针灸治疗。

(二)饮食指导——直接训练 1.进食体位——适用于患者的体位并非完全一致,在实际操作中应因人而异,予以调整。对卧床患者,一般取取躯干呈30度仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,护士位于患者健侧,食物不易从口中漏出,利于食物向舌部运送,减少逆流和误咽。

对尚能下床者,取坐直头稍前屈位,身体亦可倾向健侧30度,使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。

如果头部能转向瘫痪侧80度,此时健侧咽部扩大,便于食物进入,以防止误咽。 2.食物的选择 A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度,选择易被患者接受的食物,尤其要注意南方人喜稻米,北方人爱面食的饮食习惯。

对准备期差的患者不能食肉或其他固体物,采用最易吞咽的食物,胶冻样食物密度均匀,宜粘而不易松散,容易在口腔内移动,通过咽及食道时易变形,不在粘膜上残留又不易出现误咽,如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。 B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者,给予易于吞咽的流质饮食,由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。

随着吞咽功能的改善及体能的恢复,将食物做成冻状、粥状,并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美,利于食用及消化。

  C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。。除此以外,还应该针对吞咽障碍患者的综合情况,进行合理的膳食搭配,这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。

(三)心理治疗 做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等,易出现烦躁、易怒和抑郁情绪,有的拒绝进食。所以,在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作,我们使患者理解吞咽机理,掌握训练方法,鼓励病人增强康复的信心,积极主动配合训练。

八、意识障碍患者的吞咽功能的保持      因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应状态,为了维持吞咽反射,防止废用性肌萎缩,可使用吞咽治疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留。

在使用仪器治疗前, 应检查患者是否保留吞咽反射, 对唾液是否可以咽下, 从而决定治疗时是否进水,如果患者吞咽延迟, 吞咽始发困难, 可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强闭唇, 或辅助下颌上抬, 诱发吞咽始发。

由于鼻饲管的置入,胃内容物返流导致肺部感染的几率增加,尤其是年老者,夜间睡眠时贲门压力低返流几率增加,故夜间10点后必须禁食。护理方面注意患者呼吸道及口腔的分泌物,及时清理防止分泌物堵塞呼吸道引起患者窒息。

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