图1 6术前根尖片示远中猞面深龋达髓腔,近中根尖区可见透射区
诊断:6慢性根尖周炎急性发作。
治疗计划:6根管治疗及冠修复。
急性处理包括:6阿替卡因阻滞麻醉下上橡皮障,降低咬合约2mm,开髓,修整髓腔后可探及近中颊、近中舌、远中颊及远中舌共4个根管,初测4个根管的工作长度约16 mm,用10号K锉穿通根尖孔,用5.25%NaClO 17%乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraacetic,EDTA)交替冲洗,再以15号K锉预备根管后暂封。
3 d后患者复诊诉疼痛明显缓解,无自发痛及夜间痛,但仍有较明显的咬物痛。检查示6氧化锌暂封完整,叩诊( ),无松动,前庭沟处牙龈无红肿,扪诊无明显疼痛。6去暂封后,远中使用流动树脂制作假壁后上橡皮障。显微镜下可见近中颊舌侧连线上有一较深的沟裂,钙化沉积明显(图2)。
图2近中颊舌侧根管连线有一较深沟裂,钙化沉积明显
DGl6探针及15号CC 试探,沟内有卡住感。显微镜下超声磨除沟内钙化物,寻找到细小MMC(图3),EDTA疑胶(Glyde,Densply,美国)辅助下K锉扩通,近中插针拍片确认为三根管(图4)。远中双根管口间亦可见峡沟,较多钙化物,超声清理。
测量工作长度后常规ProTaper预备近中颊、近中舌及远中颊根管至F3,近中中间及远中舌根管至F2。预备过程辅以5.25%NaCIO及17�TA交替冲洗,间断使用赛特力超声被动荡洗。根管预备完成后封入氢氧化钙。
图3显微镜下超声磨除沟内钙化物,寻找到细小近中中间根管
图4术中插针确认近中三根管
两周后复诊无明显不适,口腔检查示6暂封完整,叩诊(-),无松动,牙龈正常。6上橡皮障后去除暂封物,显微镜下超声及5.25%NaClO荡洗去尽氢氧化钙,插5根大锥度牙胶尖拍片,显示主尖适合,AH-PLUS糊剂 热牙胶连续波充填,涂自酸蚀粘接剂(AdperTMEasy One,3M ESPE,美国),粉红色流体树脂封闭髓底及根管口,Z350树脂充填。
多角度拍术后片均显示根充良好,为5个独立根管,远中双根管间可见明显交通支(图5,6)。
建议观察2周后冠修复。半年后复查无不适主诉,偶有食物嵌塞;口腔检查示6树脂充填物完好,76间有食物嵌塞,6叩诊(-),无松动,牙龈正常。6根尖x线片示根充良好(图7)。
锥形束CT示近中少许阴影,近中三根管为独立根管,近中颊和MMC有共同根尖孔,近中舌根尖孔独立,远中颊舌侧问可见明显交通支(图8),锥形束CT近远中五根管3维重建示根充良好(图9), 6近中根亦为三根管(图10)。牙体预备,取光学印模后计算机辅助设计与辅助制作完成全冠修复,粘固,调磨抛光(图11)。
图5根充后拍正位片示根充良好;图6根充后偏位片示远中双根管间见交通支,近中三根管中ML为独立根尖孔,MM及MB为共同根尖孔(箭头),DL:远中舌根管;DB:远中颊根管;ML:近中舌根管;MM:近中中间根管;MB:近中颊根管;图7根管治疗术后复查根尖X线片示根充良好;图8 6锥形束CT复查显示近中根尖区仍有少许阴影,近中中间与近中颊根管为共同根尖孔,近中舌根管为独立根尖孔;图9锥形束CT近远中五根管三维重建示根充良好;图10横断面显示右(左箭头)、左下颌第一磨牙均为近中三根管(右箭头);图11计算机辅助设计与辅助制作完成冠修复
2.讨论:
术前、术中不同水平角度的x线投射有助于寻找额外根管。近年采用的三维影像学成像较二维x线片更能准确地评估根管系统。本病例术后使用锥形束CT观察到对侧未治疗6的MMC,提示锥形束CT可用于MMC的准确诊断。
MMC根管口通常位于连接近中两主根管的峡部,应注意用尖锐器械如根管口探针等探查,一旦获得卡住感或黏针感多提示存在MMC。此外,MMC多被钙化物或牙本质突遮挡,可借助手术显微镜通过超声工作尖去除后暴露根管口。
通常MMC直径较近中颊舌侧根管细小,预备MMC时应防止预备过度造成的峡部带状穿孔。本病例在临床探查时用冲洗液注入近中颊根管并在显微镜下观察到MMC有液体溢出,提示MMC与近中颊根管有共同开口,因此MMC预备至砣,近中颊根管预备至F3。
此外还应该注意到下颌第一磨牙根管系统存在大量峡区,且多位于根尖段。这些区域仅靠机械预备难以彻底清理,因此在预备中需加强化学预备或冲洗,尤其是对根尖1/3段。本病例中的冲洗液为5.25%NaCIO及17�TA,采用超声荡洗及侧方开口的31 ga NaviTip@冲洗针头(Ultradent,美国),可深入根尖1/3区域进行较为彻底的清理。
本病例提示在下颌第一磨牙的根管治疗中,应尽可能利用多角度x线片或锥形束CT,并在显微镜下对髓室底仔细探查寻找MMC或其他额外根管。在处理MMC时应防止过度预备,强调化学预备和热牙胶三维充填。
