l1椎体压缩性骨折 骨质疏松性椎体压缩性骨折研究进展

2018-10-28 - 压缩性骨折

手术治疗  椎体成形术临床疗效  PVP和PKP是临床上最常用于治疗OVCF的微创外科手术。PVP通过将低黏度骨水泥注入塌陷椎体以稳固骨折椎体,但对塌陷椎体无复位作用,且骨水泥渗漏率较高。

PKP通过球囊扩张使塌陷椎体复位,骨水泥渗漏率较低,在矫正脊椎后凸畸形和恢复椎体前缘高度上更具优势。早年,学界对椎体成形术后疗效存有争议。2009年FREE多中心研究结果显示,急性和亚急性(<>

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近年,多项临床研究发现,椎体成形术对急性伴严重疼痛OVCF患者有着很好的疗效。近期VAPOUR研究表明,对6周内严重疼痛(NRS评分≥7分)的急性OVCF患者,椎体成形术能显著减轻疼痛(治疗第14天NRS评分

术后并发症 椎体成形术后并发症发生率为2.2%~3.9%,主要包括骨水泥渗漏、感染、邻近椎体骨折及肺栓塞等。其中骨水泥渗漏是主要并发症,常发生于椎旁组织、椎旁静脉及椎间盘,这些部位渗漏通常不会引起临床症状,但椎管内渗漏症状明显,需行减压术。

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关于椎体成形术后新发骨折病因仍未明确,常见解释有2种:①骨水泥等介质造成手术椎体生物力学改变,增加邻近椎体负荷;②OP持续进展导致骨质破坏和新发椎体骨折。

生物力学研究显示,骨折不利于椎体压缩载荷传递,并会加剧骨折椎体和邻近椎体形变,但椎体成形术能部分逆转这种影响。相关研究表明,骨质较差和椎间盘骨水泥渗漏与邻近椎体骨折有较高相关性。因此,术中应均匀注射骨水泥,术后积极进行OP治疗。

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预防

OVCF后再骨折风险极高,OP治疗是预防椎体骨折的关键。对于曾有椎体脆性骨折患者,无论是否有临床症状,都应先进行OP治疗。相关研究已证实,脆性骨折后OP治疗可使3年内再骨折风险降低40%。

基础措施  OP患者须在日常生活中调整生活方式,并摄入有益于骨健康的补充剂以减缓OP进程。调整生活方式包括均衡膳食(高钙、低盐和适量蛋白质)、日照充足、进行规律的负重运动和肌肉力量锻炼、减少饮用碳酸饮料和咖啡、戒烟、限酒和少用影响骨代谢的药物。

OP患者每日宜补充普通维生素D800~1200IU,额外补充元素钙500~600mg。对高危人群应检测血清25羟维生素D(25-OH-D)水平,以指导维生素D的补充。

药物治疗  OP药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药物等。

骨吸收抑制剂 骨吸收抑制剂包括双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂(SERM)和核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)抑制剂(国内尚未上市)。双膦酸盐是最常用的抗骨吸收药物,其安全性良好,能增加OP患者腰椎和髋部BMD,降低椎体和非椎体骨折风险,但长期使用可能会导致下颌骨坏死(ONJ)和非典型股骨骨折(AFF)。

ONJ在OP人群中发病率仅为0.001%~0.01%,略高于正常人群(≤0.

001%),绝大多数ONJ发生在静脉注射双膦酸盐的恶性肿瘤患者(发病率为1%~15%)和严重口腔疾病患者中。AFF发病率约为每年3.2/10万人~50例/10万人,表现为大腿或腹股沟区疼痛,一旦确诊应立即停药。

RANKL抑制剂通过阻碍RANKL与其受体核因子-kB受体活化因子(RANK)结合,抑制破骨细胞活化和增殖以增加BMD。目前被FDA批准的药物为迪诺塞麦(Denosumab)。FREEDOM试验发现,患者经8年治疗后,骨转换指标持续下降,BMD持续增加,骨折发生率明显降低,表明迪诺塞麦长期疗效显著且安全性良好。

骨形成促进剂 骨形成促进剂主要为甲状旁腺激素类似物如特立帕肽等。Fujita等研究发现,每周低剂量注射特立帕肽(28.2μg)能显著增加腰椎BMD,并能降低新发椎体骨折风险,但用药期间须检测血钙浓度以防止高钙血症。在动物实验中,给予极高剂量特立帕肽可增加大鼠骨肉瘤发生率,但目前并未发现其与人骨肉瘤存在因果关系。对于具有潜在骨肉瘤发病风险的患者,禁止使用特立帕肽。

其他机制类药物 锶盐、活性维生素D及维生素K2等同样具有OP治疗作用。雷尼酸锶是一种新型OP药物,可诱导骨重塑解偶联,具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。有研究表明,绝经后OP患者经雷尼酸锶治疗3年,椎体骨折风险降低41%,证实雷尼酸锶可有效降低OVCF风险。目前,雷尼酸锶常用于其他OP药物治疗无效的严重OP,但不适用于高血压、缺血性心脏病、外周血管及脑血管疾病患者。

展望

随着全球人口老龄化加剧,OVCF已成为威胁老年人健康的最常见骨折之一。开展OVCF防治工作,将是控制其发病率的最有效措施。媒体和基层医疗工作者应大力普及OVCF相关知识以引起公众重视。此外,全国性OVCF流行病学调查可揭示我国OVCF发病率、发病特点及相关危险因素等以进一步规划防治工作。

对保守治疗失败的危险因素进行研究将有助于降低死亡风险。慢性伴疼痛OVCF是否需要手术治疗和相关疗效随访、如何准确预测陈旧性椎体骨折发生时间及椎体成形术中新型填充材料都将是未来的研究重点。

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