【儿童哮喘指南】中国儿童哮喘诊疗指南第七部分

2019-12-26 - 儿童哮喘

 在上一期中,我们向大家介绍了哮喘管理与防治教育的实践探索,本周我们将继续为大家介绍"哮喘指南解读(七)—儿童哮喘常用药物及吸入装置选择"。

药物治疗是儿童哮喘综合治疗的重要组成部分。但由于哮喘常用药物种类繁多,合适药物及其装置选择是临床的一大困惑,本文对现有儿童哮喘常用药物以及如何正确选择吸入装置作一介绍。

儿童哮喘指南

哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的,需要每日用药并长期使用。缓解药物则按需使用,用于快速解除支气管痉挛、缓解症状。

用药方法

哮喘治疗药物可通过吸入、口服或其他肠道外(静脉、透皮等)给药,其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物可直接作用于气道黏膜,局部作用强,而全身不良反应少,吸入技术也易于掌握,是儿童哮喘的重要治疗方法。常见的吸入装置选择和使用要点见表1,临床医护人员应根据患儿的实际情况选择合适的吸入装置,并注意检查患儿的吸药技术,以确保临床疗效。

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长期控制药物

长期控制药物主要包括吸入激素和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂等。

吸入激素(ICS)是哮喘长期控制的首选药物,可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率,但并不能根治哮喘。通常ICS需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用,每日规律使用ICS的临床疗效优于间歇性使用或按需使用。

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主要药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染,但此类不良反应通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法可减少其发生率。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用。

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白三烯调节剂也是儿童哮喘治疗的重要药物,可单独或与ICS联合应用,通过抑制气道平滑肌中的白三烯活性,并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂(盂鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制剂。

目前应用于儿童临床的主要为白三烯受体拮抗剂(LTRA)孟鲁司特。其用量为:≥15岁,10mg,每日1次;6-14岁,5mg,每日1次;2-5岁,4mg,每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。

长效β2受体激动剂(LABA)主要用于经中等剂量ICS仍无法完全控制的≥6岁儿童哮喘的联合控制治疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用,并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应。主要包括沙美特罗(Salmeterol)和福莫特罗(Formoterol)。另由于福莫特罗起效迅速,也可以按需用于急性哮喘发作的治疗。

其他哮喘长期控制药物如茶碱、长效口服β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、抗IgE抗体等因为不良反应较大、价格昂贵等种种原因临床应用相对较少。

缓解药物

常用的缓解药物主要有速效吸入β2受体激动剂、全身型糖皮质激素、吸入抗胆碱能药物等。

短效β2受体激动剂(SABA)是目前最有效、临床应用最广泛的支气管舒张剂,主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体,舒张气道平滑肌,减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒,阻止炎症介质释放,降低微血管通透性,增加上皮细胞纤毛功能,缓解喘息症状。

常用的有沙丁胺醇(Salbutamol)和特布他林(Terbutalin)。可吸入、口服、静脉或透皮给药,其中吸入给药最常使用,可数分钟内起效,疗效可维持4-6h,全身不良反应少,是缓解哮喘急性症状的首选药物,适用于所有儿童哮喘。

但应注意不宜长期单一使用,若每日用量超过4次或每月用量≥1支气雾剂时应在医师指导下使用或调整控制治疗方案。

哮喘急性发作时病情较重,吸入高剂量激素疗效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘发作史的患儿,早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。一般可口服泼尼松或甲泼尼龙1-7天,每日1-2mg/kg或静点甲泼尼龙1-2mg/kg,或琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg,疗程3-5天。短期使用糖皮质激素不良反应较少,但不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。

吸入型抗胆碱能药物,如异丙溴托铵,长期使用不易产生耐药,不良反应少,常与β2受体激动剂合用,使支气管舒张作用增强并持久,尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。

其他缓解药物如硫酸镁、茶碱等临床使用较少,不作为首选用药。

其他药物

如抗菌药物、免疫调节剂、中药等可根据患儿实际情况选择合适的治疗。

哮喘的药物治疗是一个长期过程。错误的药物选择和吸药方法与哮喘控制不佳和(或)反复加重相关。因此,临床医师不仅要熟悉每种吸入药物、而且也应熟悉各种吸入装置和吸药方法的特点,根据患者的年龄、病情、配合程度和经济条件制定个体化治疗方案,选用合适的给药装置并指导其正确吸药才能达到哮喘控制目标。

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