脾胃论原文 从《脾胃论》原文的不同解读多个角度看阴火病机

2018-08-13 - 脾胃论

【关键词】  脾胃论;阴火/中医病机;阴虚火旺;七情内伤;气虚;气机;相火妄动;益气

    《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐,损耗元气。即脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。

脾胃论原文

相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”后世对于阴火病机和本质的分歧多源于对此条文的不同解读。纵观近年来文献,虽不乏详实中肯之论证,亦颇有断章取义者,更有甚者立意虽同却强要另立名目以求标新立异,使本就模糊之阴火概念更显混乱。

脾胃论原文

笔者认为只有弃偏求全,才能正确认识阴火病机,故从此条文的各家解读中,将相似见解作一归纳,不同观点作一分类,并用以方测证的方法作为检验手段,以自我见解作为补充,以求对阴火病机作一个较为全面的总结。

脾胃论原文

    1  从原文的不同解读入手看阴火病机

    1.1  由“心火独亢”入手     “元气不足”何以致“心火独亢”?这是该段原文解读中最大的存疑之处,若据原文认为阴火病位在心,可派生出大致3种观点。

    1.1.1  心肾不交说  朱文浩[1]认为,“心火者,阴火也”,可直接理解为阴火就是独亢之心火。其病理机制为脾胃之气下流,无力升浮,不能挟肾水上承于心,心火无制,故独亢于上。

脾胃论原文

    笔者认为,朱文浩的失误在于先对原文进行机械解读,后又以臆测补李东垣所述之不明,如此则导致将阴火证病机等同于“心肾不交”证,而仅从两证的辨证和治法上就足以对此予以否定。

    1.1.2  阴虚火旺说  张继伟[2]认为,脾胃乃气血化生之源,五脏六腑维持正常的生理活动所需要的水谷精微,如营卫、气血、津液、精髓等,均化生于脾胃。

脾胃论原文

脾胃虚,则化源不足,化源不足,则营血不足,致心营不足,心阳偏亢而化阴火。    笔者认为,阴虚火旺一说难以服人。首先,脾胃既虚,何以必然演化成心营虚而不是心气不足或它脏之虚?其次,“心营不足”与“心阴不足”迥然有别,后者才可能引起火亢盛,营、血虽属阴类,用于阐释病机时却不可偷换概念。

再者,阴虚火旺证的治法需滋阴降火为主,如按阴火证论治重投以甘温益气,后果岂非堪虞?

    1.1.3  七情郁火说  《脾胃论·安养心神调治脾胃论》云:“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。心脉者,神之舍,心君不宁,化而为火,火者,七神之贼也。

”王长荣[3]据此认为,由七情凝滞不畅产生的心火是阴火的一种。    笔者认为,“七情不安”不能直接导致阴火,而须借助“脾胃虚衰”这一基础。细读《脾胃论·安养心神调制脾胃论》,实际讲的是如何“调制脾胃”“安养心神”以避免阴火证的发生。

“安养心神”与“调制脾胃”在文中是并列关系,这实际是强调了七情因素在阴火病机中的地位。七情引发的郁火证与七情引发的阴火证存有区别,七情因素在两者病机中所处地位和重要性明显不同:前者的病机是以肝气郁结为基础,通过多种不同途径最后转归为郁火,其中包括气郁直接化火、气郁痰阻、湿阻、食阻化火等;后者病机以脾胃虚衰为基础,七情郁结加重了这一基础,再通过“虚则下流于肾,阴火得以乘其土位”,转归为阴火。

由于心主神明,故心在此也可作情志解,而非一定代表着病位。笔者认为心火在此作七情郁结较妥,王长荣观点也应修正为心火(七情郁结)可引发阴火。

    1.2  由“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位”入手      脾虚何以下流于肾?阴火何以独乘土位?此为第二存疑之处,若不作深究,则均可看做脾胃气机升降失常。以气机失常为关键,可派生以下几种观点。

    1.2.1  气虚不运郁滞化火  高兴[4]认为,“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位”中的“下流”作“内流”解,“土位”作“中位”解,指胃。

意指清气不能从居中的胃散发,没有输于脾,也不能输于肺,清气不得散于诸脏,郁而成“内火”。郑锐锋[5]认为,凡各种致病因素影响气机升降出入者,致使气机运行失其常度,遏郁停滞,郁而化热者即可谓之火郁。东垣所说阴火,指因内伤脾胃,中气不足而产生的内热证候,是隶属于火郁的,“下流”指的是气机运行失常。

    笔者认为,东垣曾引《内经》“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”来阐述内伤发热的致病机理,并曾于大剂甘温药中佐少量升散之药,寓意“火郁发之”。

高兴和郑锐锋所指的“郁火”均指气郁直接化火为而成,而此气郁又责之气虚不运,与七情所致气郁有所不同。

这既符合阴火证“脾胃虚衰”的病理基础,又可从东垣治法中得到佐证,故阴火当包含了由气虚不运导致的气郁化火,但阴火若纯为郁火,则虽有气虚之本,治疗仍应以理气行气为先,补气健脾为次,这又与东垣治法略有不同,故笔者认为气郁化火为阴火病机的重要组成部分,但并不是阴火的全部。

    1.2.2  气机失调蕴生湿热  《脾胃论·内外伤辨惑论》云:“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热。”刘达[6]据此认为东垣之意在于脾胃气虚,水谷之精微不得上输于肺而下流,成为湿浊,于肾间相火相合,即脾湿内蕴,受相火作用蕴蒸为湿热。

    笔者认为,从《内经》论述的脾胃的生理功能来看,脾胃为全身水液代谢的枢纽,脾虚必致水液聚而不化,久之蕴湿成热也是必然;东垣本人在介绍补中益气汤参、术、芪三味药亦曾说:“以上三味,除湿热、烦热之圣药也。

”可见阴火证确实包含有湿热的病理因素,但只是兼证、或有证,不能成为主要因素并独立构成发病机制,否则便成湿阻下焦证,与补中益气汤治法明显相违。

    1.2.3  从“心不主令,相火代之”入手——相火离位说      朱丹溪、赵养葵皆曾论及相火,然以丹溪所论最为精详:相火寓于肝肾两脏,其功能活动以肝肾的阴精为物质基础,以恒动的状态维持人体生命活动。

妄动之相火为病理之火,可消耗肝肾之阴精,损伤元气。丹溪把许多疾病的产生,都归咎于相火的妄动,并且指出心火在相火妄动中起主导作用,相火可由心火引动。若心火安宁,则相火“动皆中节”,若心火妄动,“心动则相火也动,心动精自走,相火翕疾而起”。此处丹溪所谓的“心火”的妄动是指情志的妄动,如情欲物欲等。

    关于相火离位的原因,有两点解释:①从“脾胃之气下流”入手:肾为“水火之宅”,相火为“水中之火”,潜伏其中。“脾胃下流之气”属脾胃至阴之气,下流于肾,致使肾之水火失之平衡,相火不能潜伏而离位上越。

此为源于赵养葵《相火龙雷论》的观点,笔者称之为“水寒离位说”。②从“心不主令”入手:肝肾阴精充盈,则相火潜于其中,无相火上僭之患。阳主动,阴主静,人的生命活动常处于阳动状态中,精血阴气最易耗伤,心动则相火也动,心动精自走,相火翕疾而起,此为源于朱丹溪《格致余论》的观点,笔者称之为“水涸离位说”。

    笔者认为,朱丹溪的相火理论从整体的角度辨证地阐释了人体的生理病理机制,遗憾的是“水涸离位说”最后又陷入“阴常不足阳常有余”的老套,与东垣对阴火证的治法南辕北辙,想是过分拘泥于阳的负面作用和阴阳的对立,没有抓住阴火证病机的关键。

以“水寒离位说”解释相火离位,乃是从运动的角度看待脾胃气机运行的失常,与东垣对阴火证的治法十分符合,可见阴火证病机的关键在运动而不在对立,在气机而不在阴阳。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

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