内科临床医生在工作中会见到很多高血压带来的血管事件,比如心血管事件及脑血管事件,因此,现在越来越多的针对高血压靶器官损伤的检查逐渐受到重视,如四肢血压,脉搏波传导速度、颈动脉内膜斑块、动脉内皮厚度等,这一类的检查越来越在临床上受到重视,也逐渐走进了基层医院。
但是对于血管内皮功能检测,各个医院的检测做的内容及说法都不太一样,目前没有完全统一。从心血管事件链做一个倒叙的反推,从靶器官损害到血管损伤,再往前看,就是血管内皮的功能受损。因此,我们现在开始关注于血管内皮早期损害。
首先我们知道,血管内皮细胞通常是指衬于心、血管和淋巴管内表面的单层扁平上皮,也称内皮细胞。在炎症时高表达黏附分子,与血流中白细胞表面黏附分子相互作用,从而介导白细胞穿越血管壁,亦属一类非专职抗原提呈细胞。
主要作用包括:1、物理屏障功能;2、血管舒缩功能;3、抗凝与促凝;4、炎性调节。它是介于血液和组织之间的一道屏障,同时对血管的舒张和收缩起到一定的调节作用,对于凝血及细胞增殖都有一定的作用。同时,内皮细胞也是人体最大的内分泌器官,它分泌的NO可以抑制动脉硬化的发展。
一旦内皮细胞功能受损,NO的生成就会减少,就会促进动脉硬化的发生,是动脉硬化的最初阶段。在电镜下,受损的内皮细胞结构出现紊乱,无序,细胞的排列变得杂乱无章。
什么因素会造成血管内皮损害呢?传统的危险因素包括肥胖、吸烟、高血压、高脂血症缺乏体力活动、动脉粥样硬化性饮食等。一些新的危险因素还包括了高同型半胱胺、促炎因子、空腹血糖和糖耐量异常、高胰岛素血症、空气污染等因素。这些因素都可以导致内皮功能的受损,从而导致动脉粥样硬化,造成心血管事件的发生。因此可以看出,内皮损伤是心血管事件的元凶。
我们如何知道元凶在患者当中存在与否呢?目前临床有一些检测方法,第一个方法:直接测定外周血液中血管内皮释放的活性物质(NO,ET-1,AT-II,PGI-2,TXA-2,t-PA, Vwf, CEC,ACE等),但是这些物质半衰期都很短,静脉血抽取后测量准确度有限,目前局限于科研阶段,在临床上尚未开始应用。
第二个方法是冠脉造影乙酰胆碱法,这个方法是检测血管内皮功能的金标准,但这个方法需要在导管室进行,过程复杂,费用高,患者很难接受。
第三个方法是FMD,即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能来评估血管内皮功能。应用原理是:应用血压袖带加压阻断肢体近端血流,然后松开阻塞血管,立即在导致远端血管血流量增加,即反应性**。反应性**增加了动脉近端血管壁的剪应力,随后出现流量依赖血管舒张,肱动脉流量介导的血管扩张是目前最常用的非侵袭性血管内皮功能替代技术。
FMD从2002年ACC就将其写入了指南,用以评估血管内皮功能;2008年和2009年日本血脂防治指南和高血压防治指南均将其列入了动脉粥样硬化早期检测项目;在我国,FMD在2012年被写入了中国心血管疾病防治指南。
目前来看,FMD是最肯定的,应用最普遍的的评价血管内皮的无创方法,它直接反映了NO介导的血流介导的动脉血管扩张,更具有特异性。同时,多项临床研究显示,FMD与冠心病、心功能不全、卒中、肾功能不全、下肢动脉疾病等密切相关。
对于FMD结果的解读,目前国际尚未有统一的研究结论,日本学者采用UNEX方法得出的论文中提到FMD正常值为6%。当FMD越大,表示受检的血管越富有弹性,FMD越小,则受损程度越严重。对于FMD结果解读的临床意义目前认为可以评估1.
疾病相关危险因子;2.疾病对血管内皮功能的影响;3.治疗效果;4.药物的疗效;5.疾病的预后。这些临床结果的解读都已经有了相应的研究报道,但对于数据结果的解读,目前仍有待进一步考证。
总体来说,内皮功能障碍作为动脉硬化早期阶段就发生的病理改变,是需要临床对此引起足够的重视的。内皮功能的检测可以识别动脉硬化性心脑血管事件的高危人群、评估相关治疗药物的疗效和预后,无创的FMD检测是非常重要及有效的方法。
