作者:原解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任 北京糖友联合诊所主任医师 许樟荣
读者:我父亲75岁,县机关干部,体型偏瘦。糖尿病病史30年,口服二甲双胍和格列齐特治疗,血糖控制尚好,空腹血糖6-7 mmol/L,餐后一般不超过10 mml/L,糖化血红蛋白7%左右。有高血压、高血脂多年,服用降压调脂药后维持正常。
吸烟50年。双下肢经常麻木、感觉异常已经多年。但近2年出现行走后容易劳累、下肢肌肉酸痛,步行半小时左右即需要停下来休息片刻,然后再行走一段距离。夜间入睡后偶尔会发生右侧小腿肌肉抽筋或疼痛。
曾经在当地县医院诊断为糖尿病神经病变进行治疗,一度有效。但最近下肢疼痛加重,服用神经病变药物后基本无效。问:1、行走后小腿肌肉酸痛和双下肢麻木有关系吗?如何治疗?2、夜间入睡后的右侧小腿肌肉抽筋、疼痛与行走后下肢肌肉酸痛是一回事吗?如何处理?
许樟荣:您父亲有30年糖尿病病史,患病以来的血糖、血压和血脂控制较为满意,这难能可贵。您没有提及他的眼睛和肾脏、心脏等情况,想必是没有这几方面的病变,至少没有严重的病变。至于您提的问题,解答如下。
1、行走后小腿肌肉酸痛与双下肢麻木确有一定的关系,但这不一定是一回事。首先,老人糖尿病病程长、体型消瘦、吸烟,多年的双下肢经常麻木、感觉异常很可能是周围神经病变所致,因为神经病变是最为常见的糖尿病并发症,而且更多见于糖尿病病程长的患者,血糖控制较好的情况下,依然可以发生。
长病程、消瘦和吸烟以及高血压、血脂异常等都是糖尿病周围神经病的危险因素。小腿肌肉酸痛发生于步行一段距离后或夜间,这些很可能是糖尿病并发下肢动脉闭塞症所致。
下肢动脉闭塞症是糖尿病的慢性大血管并发症,常见于长病程、血糖控制差、合并高血糖、高血压和血脂异常及吸烟的患者。老人75岁且有35年的糖尿病病程、合并高血压、血脂异常和长期吸烟,下肢动脉闭塞症的危险因素非常强烈。结合有步行一段距离后的下肢肌肉酸痛、休息后缓解,该症的诊断应该是明确的。而且他的这种病变应该已经持续较长时间了。
随着下肢动脉闭塞程度的加重,下肢缺血的临床表现逐渐显现。具有诊断意义的临床表现之一是间歇性跛行,所谓间歇性跛行,指的是步行一段距离后出现的下肢肌肉酸痛乃至于需要止步,休息时疼痛得到缓解。但在行走一段时间后又会出现这类疼痛,每次肌肉疼痛的部位相对固定,通常是一测肢体的表现更为明显,尽管患者往往有双侧下肢血管病变。
其基本发病机理为休息状态下肢肌肉组织对于血液供应的要求不高,狭窄的动脉仍然有小量的血液供应维持下肢基本代谢。
而对于充分活动开的患者而言下肢血液供应则远远不够,于是局部组织缺血缺氧而发生肌肉酸痛。休息后缺血得到缓解,症状改善。通常而言,如果不进行治疗的话,患者的这种感觉会越来越重,能够没有疼痛的行走距离会越来越短。
严重的更会出现夜里下肢疼痛加重,甚至于发生下肢的缺血性溃疡。所以,您父亲的夜间入睡后的右侧小腿肌肉抽筋、疼痛也可能与此有关。另外,下肢的缺血会加重神经病变的发展,原来的麻木和感觉异常会加重。
建议您父亲需要采取的措施如下。1、到当地有检查条件的医院进一步检查以排除其他原因,确诊下肢动脉闭塞症。需要排除或了解有否其他的病变如坐骨神经痛、骨质疏松症等。确诊下肢动脉闭塞症可以检查下肢的动脉,比如有经验的大夫触摸皮肤温度和足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动;测定足部动脉与上臂动脉的比值或下肢动脉超声。
如果初步诊断有明确的动脉病变,还可以进一步进行血管造影了解其病变的严重程度以决定是否需要外科手术的干预(通常是血管介入手术)。
同时还应该完成糖尿病并发症的评估,因为有严重下肢动脉闭塞症的患者往往合并冠状动脉病变和/脑血管病变;长期的糖尿病患者往往有眼、肾等重要脏器的并发症。2、必须戒烟。吸烟的患者有更高的下肢动脉病变发病率,且病变更为严重。
3、注意下肢皮肤和足的自我保护,穿合适的鞋袜,注意洗脚时避免水温过高烫伤皮肤。4、在加强足和下肢皮肤自我保护的基础上,坚持每天步行。比如每天几次的走步,走到下肢肌肉酸痛确实无法继续行走了,可以休息一会,然后再继续走步。
如此多次反复。因为步行锻炼可以促使和改善缺血的下肢的侧枝循环。5、继续控制好血糖、血压和应用他汀类调脂药物。6、服用阿司匹林以防下肢病变的发展,如果老人不能耐受阿司匹林,可以遵医嘱改用其他同类药物。
7、如果病变属于轻度或中度,可以服用改善下肢缺血的药物如贝前列素钠、西洛他唑、沙格雷酯等,当然,这由接诊的大夫根据老人的病变情况选择。8、如果下肢动脉病变严重就需要请血管外科医生会诊。
作者:原解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任 北京糖友联合诊所主任医师 许樟荣
