腰方肌与竖脊肌 腰方肌阻滞的临床应用研究进展

2019-01-20 - 腰方肌

作者:余卓颖,翟文雯,李民,北京大学第三医院麻醉科

腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)2007年由Blanco首次提出,目前应用于腹部手术、髋部手术等复合麻醉、术后镇痛等。与传统躯干阻滞不同的是,QLB无法利用穿刺时针尖落空感,只能在超声引导下进行。

腰方肌与竖脊肌

超声具有实时、动态等优点。超声引导下进行神经阻滞,定位更准确,创伤更小,病人更能获益。本文对超声引导下不同入路QLB、临床应用与腹横筋膜阻滞(transversus abdominis planeblock,TAPB)的比较、不良反应进行文献总结,探究QLB临床研究及未来发展方向。

腰方肌与竖脊肌

1.应用解剖

前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第1对腰神经支配。这些神经前支离开各自的椎间孔后,在肋弓处越过肋缘,然后穿入侧腹壁的肌肉组织,经过腹内斜肌与腹横肌间,感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后,继续在此平面向前,进入腹直肌鞘,支配肌肉和皮肤,远至正中线。

2.超声引导下不同入路QLB

超声引导下后路TAPB,是将超声探头置于腋中线水平,看清各层腹部结构后,探头往后移,直至看见腹横肌浅面的腰方肌,在腹壁肌肉与腰方肌之间注药,可见药物沉积在腹横肌筋膜与腰方肌之间。Blanco指出腹壁肌后方与腰方肌之间存在潜在间隙,将局麻药注射到胸腰筋膜中层,可阻滞肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。

由于这个潜在间隙位于腰方肌外侧,因而命名为QLB1或外路QLB。操作如下:患者仰卧位,将高频线阵探头放在Petit三角区域(位于腰区下部,以髂嵴为下边,腹外斜肌的边缘为前边,背阔肌边缘为后边围成),找到腰方肌,针尖穿刺到腰方肌前外侧腰方肌和腹横筋膜交界,在此处注药。

Murouchi等采用此种入路测出阻滞平面为T7~T12,Parras等测出阻滞平面为T10~L1。为使局麻药扩散到胸椎旁间隙,Blanco在尸体上进行的染料扩散的研究中观察到,在腰方肌和背阔肌之间注药可使药物向头端扩散更为可靠。

这个位置更靠近后方,因而命名为QLB2或后路QLB。操作如下:仰卧位,低频凸阵探头找到腰方肌后缘,将局麻药注射到腰方肌后腰筋膜内三角。用此入路行QLB,腰方肌可将针尖与腹膜分隔开,从而减小腹腔穿刺及肠道损伤的风险。

Spence等采用此入路测出阻滞平面为T7~L1。将局麻药注射到腰方肌和腰大肌之间,深达胸腰筋膜的前层,命名为经肌肉QLB、QLB3或前路QLB。操作如下:患者侧卧位,将低频凸阵探头垂直放在髂嵴上方,针尖从探头后方经前内侧方向穿过腰方肌,直至针尖位于腰方肌和腰大肌之间,然后将局麻药注射于此处的筋膜。

注药后超声上可见局麻药将腰大肌下压。Carline等通过施行QLB1、QLB2、QLB3,在尸体观察染料的扩散情况,QLB1和QLB2主要扩散至TAPB包含的神经,有时能扩散至腹侧周围皮肤组织以及背部深部肌肉。

行QLB3时均能扩散至L1~L3神经根分布区域,且能扩散至腰大肌及腰方肌,提示QLB3阻滞平面最广。该实验在5例防腐尸体上进行,要深入理解QLB的机制,研究者建议在更大数量的尸体上进行染料扩散的研究。

3.单次及连续QLB

单次QLB常用0.25%左布比卡因、0.125%布比卡因或0.25%罗哌卡因20~30ml或0.2ml/kg,镇痛持续时间18~24h,或持续48h以上。通过放置导管可进行连续QLB,延长麻醉和术后镇痛持续时间。操作者多在置管前推注一定量的局麻药,导管置管长度超出针尖4~5 cm,放置导管后可通过患者自控方式给药。

4.临床应用

目前,QLB主要用于剖宫产、髋部手术、腹部手术的麻醉及术后镇痛。此外,还可以用于疝修补术后慢性疼痛的治疗。复合其他神经阻滞的方法,可以进一步扩大其应用范围。

4.1剖宫产术后镇痛

此处讨论的剖宫产手术均采用椎管内麻醉。Blanco等在50例剖宫产术后的随机对照研究中,分为2组进行超声引导下QLB,实验组给予0.125%布比卡因,对照组给予生理盐水。实验组术后6h(2.0mgvs.

7.0mg,P=0.001)、12h(8.0mgvs.14.0mg,P=0.002)患者自控静脉吗啡使用量明显降低,术后6、12、24、48h吗啡需要量减少。实验组静息痛较对照组在术后4h(中位数:0分vs.

3分,P=0.0001)、6h(中位数:0分vs.4分,P=0.0001)、12h(中位数:0分vs.3分,P=0.0001)、48h(中位数:0分vs.0分,P=0.004)明显减轻,实验组运动痛在术后4h(中位数:0分vs.

3分,P=0.0001)、6h(中位数:0分vs4分,P=0.0001)、12h(中位数:0分vs.4分,P=0.0001)、24h(中位数:2分vs.4分,P=0.006)、48h(中位数:0分vs.2分,P=0.004)较对照组明显减轻。

传统镇痛方式可引起瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等不良反应,QLB可提供持续到术后48h的镇痛效果,且不引起相关不良反应,有一定优势。Sebbag等对3例剖宫产术后行QLB,患者术后最初24h内不需要额外的吗啡,且NRS<>

4.2胃肠道手术后镇痛

目前,尚无QLB用于胃肠道手术的随机对照研究,只见个案报告。Cardoso等报道1例化脓性腹膜炎行开腹胃切除手术,应用QLB2可减轻术后疼痛而避免阿片类药物的使用;Shaaban等报道1例行直肠乙状结肠切除术后因使用阿片类药物镇痛引起呼吸抑制,后行双侧连续QLB补救镇痛,明显减少阿片类药物用量。

此外,QLB还可用于疝修补术后慢性疼痛的治疗。对阿片类药物效果差、血小板减少症的疝修补术后神经病理性疼痛患者,QLB扩散范围广、安全可靠,可作为此类病人疼痛治疗的一种选择。

胃肠道手术后疼痛不仅包括手术切口引起的皮肤痛,还包含内脏痛。QLB后局麻药扩散广泛,可能阻滞腹壁神经及内脏神经传入通路,因此,QLB对腹壁疼痛及内脏痛可能有一定作用。后续可进行相关研究以明确QLB对胃肠道手术术后镇痛的有效性。

4.3髋关节置换术后镇痛

有研究采用连续QLB3的方法,为全髋关节置换患者提供更长时间术后镇痛,且不引起患者肌力减弱,在临床上有广阔的应用前景。由于L1、L2出椎间孔形成腰丛前亦在胸腰筋膜与腹内筋膜之间走行,在此注药,可以部分阻滞由L2分出的股外侧皮神经、股神经以及闭孔神经。因此,QLB作为一种躯干阻滞,能用于髋关节术后多模式镇痛。目前,尚无此方面随机对照研究说明QLB对髋关节置换手术的影响,今后可进一步完善。

4.4下肢手术麻醉及术后镇痛

Ueshima等报道1例QLB3用于股骨骨折切开复位内固定手术的麻醉,认为QLB3可能会阻滞腰丛从而完成手术。由于QLB的镇痛范围可达T10~L1,可完成股动脉搭桥手术的麻醉。对于椎管内麻醉禁忌或穿刺失败、全麻风险高的患者,此方法可减少相关并发症,同时用于术后镇痛,利于患者康复。

5.与TAPB的比较

作为新型的躯干阻滞,QLB较TAPB有一定的优势。Blanco等对76例剖宫产术后随机对照研究表明,至术后48hQLB较TAPB更能减少剖宫产术后静脉用吗啡的使用和需求量。Murouchi等对11例全麻下腹腔镜卵巢手术采用QLB,与既往对类似患者行TAPB的研究相比,QLB患者术后第1次补救镇痛时间较TAPB延长;大部分患者QLB平面为T7~T12,TAPB的阻滞平面仅为T10~T12。

可见,使用相同剂量的罗哌卡因,QLB持续时间更长,阻滞平面更广。

6.不良反应

目前,有关QLB不良反应的报道很少。Wikner对1例妇科腹腔镜手术行QLB1,术后出现髂腰肌可能还包括股四头肌肌力的下降,运动阻滞持续大约18h,可能是由于局麻药扩散到L2椎旁间隙或者腰丛,建议日间手术的患者在行QLB前应权衡利弊。

Sá等对2例全胃、部分结肠切除行QLB2,阻滞后30~40min出现明显的血压下降、心率增快,排除其他因素,认为可能与局麻药向椎旁间隙、硬膜外间隙扩散引起交感阻滞相关,通过加快补液、应用麻黄碱处理使循环恢复稳定状态,提示QLB时应警惕这一并发症的发生。至今尚无QLB导致局麻药中毒或感染等并发症的报道。

总的来说,QLB是一项较为安全的神经阻滞技术。QLB是一项新的神经阻滞技术,目前主要用于剖宫产、胃肠道手术后镇痛及髋部手术的麻醉及术后镇痛。此外,QLB还可以用于慢性疼痛治疗。复合其他神经阻滞的方法,可以拓展QLB的临床应用范围,与目前临床上应用较广的传统TAPB比较,QLB阻滞平面更广,适用范围更广。因此,可以预期QLB将在临床上得到越来越广泛的应用。

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