柴胡汤张仲景 张仲景小柴胡汤运用发微

2018-07-23 - 柴胡汤

 摘要:探讨张仲景小柴胡汤组方规律和功用特色,提出从临床角度,小柴胡汤的使用指征为少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证,并举肾病综合征运用小柴胡汤治验案以为佐证。进一步论其解郁功效,列举刘渡舟大师开郁通阳气治阳痿案、笔者治成人及小儿火郁咳嗽、木郁土壅之小儿厌食症之体会,总结小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包,苟能深入其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,临证皆能收桴鼓之效。

柴胡汤张仲景 张仲景小柴胡汤运用发微
柴胡汤张仲景 张仲景小柴胡汤运用发微

关键词:小柴胡汤  临床运用

                      研精典 究组方奥义  探运用指征

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》,方由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成,主治伤寒少阳及妇人热入血室等,证由少阳受邪,枢机不利而致。究组方奥义,约为三端:一是柴胡配黄芩,柴胡味苦微寒,气质轻清,以疏解少阳经中之邪热;黄芩苦寒,气味较重,可清少阳胆腑之郁火,二药相合,经腑同治,清疏并行,使气郁得达,火郁得发,枢机通利,胆腑清和。

柴胡汤张仲景 张仲景小柴胡汤运用发微
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二是半夏配生姜,一则调理胃气,降逆止呕;一则佐柴胡,黄芩以疏郁逐邪;一则行甘草,大枣之泥滞;一则化痰消饮以利三焦畅达。

三是人参、甘草、大枣相伍,其用有三,一者,扶正祛邪,因病入少阳,正气有衰,故入此益少阳正气,助正抗邪;二者,防邪内入,因少阳为阳明之枢,正虚之时,外邪易入三阴,故遵“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,预为固护,使邪气不得内传。

柴胡汤张仲景 张仲景小柴胡汤运用发微
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三者,抑柴,芩之苦寒,以防伤害脾胃之气。如是寒热并用,攻补兼施,相辅相成,既能疏利少阳枢机,又能通达气机升降,更使内外宣通,气血调达,而成和解之良剂,故后世称其为“和剂之祖”,洵非虚誉。本文兹就已应用体会发微如次。

柴胡汤张仲景 张仲景小柴胡汤运用发微

《伤寒论》第96条云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。小柴胡汤除上云四大证,七或然证外,还散见于其它条文中,有呕吐,腹痛,大便不调,热入血室等。

柴胡汤张仲景 张仲景小柴胡汤运用发微

对于小柴胡汤为少阳病主方,几无异议,然对小柴胡汤使用指征问题,因仲景有“但见一证便是,不必悉具”之示,长期以来,仁者见仁,智者见智,诸说不一。

从临床角度看,笔者以为,少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证,可作为小柴胡汤的使用指征。因少阳之气为相火,少阳位于半表半里,有“游部”之称,相火内寄于胆,游行于三焦,而胆为中精之腑,其性升发,三焦气化,主持诸气,司“决渎”,共同发挥少阳枢纽功能,如邪入少阳,则相火被郁,循窍道上炎则出现口苦,咽干;少阳主风主动,又少阳之脉起于目锐眦,且胆与肝合,肝开窍于目,少阳木火之气循经上扰清窍,则头目昏眩。

口、咽、目为空窍部位,苦、干、眩反应出少阳病的基本特征,故仲景列为提纲。苔白候少阳火郁,而非阳明火盛,弦脉主病在少阳,具此三者即可断为邪入少阳。至于其它证见,乃由邪郁不同部位所见,郁于本经则胸胁苦满、耳聋;郁于胆腑则胁下痞硬;郁于上焦则咳,或悸或烦;郁于中焦则不欲饮食、呕逆、腹痛、大便不调;郁于下焦则小便不利,经水适断;邪斥三焦,胆汁弥漫,则目黄、身黄;至于寒热往来一证,外感邪入症见明显,而情志内伤则症不甚显,或仅表现为手足时凉,然不管其见证如何,口苦、咽干、目眩和苔白、脉弦则为少阳定有之征,如再见柴胡一证,疏予此方,效如桴鼓。

有案为证,孙某某,男,16岁,1997年7月14日入院。浮肿5月余伴少尿一周。血压:140/100mmHg,尿检:蛋白( ),白细胞3-4个/HP,红细胞0-1个/HP,血浆总蛋白4.5g,白蛋白2.1g,球蛋白2.

4克。诊断为中医:水肿。西医:慢性肾炎(肾病型)。予利尿、扩血管、激素、抗炎等治疗,效不显,邀中医会诊。证见:两下肢凹陷性浮肿,腹胀如鼓伴腹痛,肠鸣漉漉、矢气频频,得矢气腹痛稍减,旋即如故,口苦、咽干、头晕、干呕、纳差,时寒战,舌淡苔薄白,脉沉迟弦细。

证属少阳枢机不利,水滞三焦。治以和解少阳,化气利水。方选小柴胡汤加减。处方:柴胡10克,制半夏10克、白芍10克,泽泻10克,党参10克、甘草10克,制附片10克、白术10克、茯苓10克、汉防已10克,生姜3片、大枣10枚。

连续服9剂,全身蒸蒸汗出,小溲如泉,浮肿尽退,脉转弦缓而长,舌质转红,尿蛋白( )。原方去白术、泽泻、茯苓、防已,加山药,芡实各20克,生地12克,生龙牡(先煎)30克,继服6剂,血压110/70mmHg,血浆总蛋白6.

1g,白蛋白3.6g,球蛋白2.5g,尿蛋白微量,红白细胞(-),临床治愈出院。本例初见口苦、咽干、目眩、苔白、脉弦等少阳见证,故投以小柴胡汤加泽泻、防已、茯苓、白术以疏利三焦,通调水道,利水消肿;附子温肾以助化气,诸药配合,则少阳邪散郁开,三焦畅通,机枢转运,出现汗出溲通之“鬼门”开,“净腑”洁之佳兆,浮肿立见消退。

惟临证中,成人患者对口苦,咽干、目眩之症自认轻浅而不主动诉说,小儿又难以准确言之症状,惟宜细细问询,方不致于疏漏。

                   穷妙用 识开郁之功  治内儿诸疾

小柴胡汤擅开肝胆之郁,而识其解郁功效者,惟推刘渡舟大师也。盖人身之气喜通达而忌抑郁不伸,所以肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻,正如《素问·六微旨大论》)说:“土疏泄,苍气达。”苍气者,木气也,达即通达,意谓土气(六腑之气)而能疏通排泄无阻,必在于木之气的通达不息,如是则升降出入之机而各行其是,代谢以时而何病之有?若肝胆之气疏泄不利,则六腑化物不畅,势必应生者不生,应化者不化,应排泄者不得排泄,正所谓:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。

”(《素问·六微旨大论》)然脾居中州,而司升降;胆居于胁,而主出入。胆与脾,其气相通,互为影响。故出入不利,升降亦必不调,气机一不利,则郁证因之而生。鉴于小柴胡汤擅开肝胆之郁。

故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故解郁之功甚捷,而其治又甚妙。方中无麻桂而能发汗,无硝黄而能通便,无苓术而能利水,无常山、草果而能治疟,所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。

刘氏举小柴胡汤开郁通阳气治阳痿案,读后拍案叫绝。李某某,男32岁,年壮而患阳痿,自以为肾虚,遍服各种补肾壮阳药罔效。刘视其两目炯炯有神,体魄甚佳而无虚怯之象,切其脉弦而有力,视其舌苔白滑略厚,问知其胸胁苦满,追知因忧恚之事而生此病。

辨为肝胆气滞,抑而不伸,阳气受阻,所谓“阳微结”者是也。气郁应疏之达之,而反饵补阳之品,则实其实,郁其郁,故病不愈也。为疏小柴胡汤加枳实,白芍而开少阳之郁,以疏通阳微之结,仅服三剂而瘥。

是案诊为“阳微结”之证,而治从少阴篇之四逆散法,刘氏认为:“少阳气郁不伸的‘阳微结’证,可以类似于少阴病‘纯阴结’证,临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证,但其病机是气郁而非阳虚,故治疗中不能使用补肾温阳之品,应参考少阴篇四逆散的治法,则庶几近之。”[1]精工确识之见,非道中高手,莫能臻此化境也。

受大师经方运用精意启迪,余临证亦常用小柴胡汤治疗内儿科各种病证,每多得心应手,如成人、小儿外感咳嗽,辨证一般多从风寒、风热、风燥诸端入手,庶克有济。但临床有一种火郁咳嗽者,其证多见病程绵长,夜咳为甚,咯吐清稀泡沫痰,苔薄白、脉弦,或发热,或寒热往来,或胸胁胀满,或口干等。

推其病理虽为肺气失宣,但与肝、胆、三焦的气机失调攸关。肺主宣降,肝主疏泄,三焦司气机水火的升降,而肺的宣降,又赖肝的疏泄和三焦的升降来调节。

肝胆相为表里,胆与三焦同属少阳,而司相火,其气机郁遏,相火不得泄越,郁而邪火上逆于肺,则发为咳嗽。此类咳嗽病程较长,大多在一月以上,符合“久咳不已,三焦受之。”故当以清解三焦郁火,温肺散寒为法,陈修园云:“兼郁火,小柴清、姜细味,一齐烹。

”可谓得其治疗郁火咳嗽之真谛。方予小柴胡汤稍事出入,药如柴胡、黄芩、半夏、细辛、五味子、生姜或干姜、杏仁、枳壳、甘草之流,取小柴胡汤和少阳、通水津,散郁火,升清降浊,因本证属外感咳嗽,故去参、枣之补,加枳壳助柴、芩,以宣畅气机而清解郁火;加杏仁降利肺气,配柴胡又能升清降浊,俾痰液下行;同时,由于本证的清稀泡沫痰,缘于肺通调水道的功能失调,故加细辛,配姜、夏、既能温化痰饮,又能通调水道;再佐五味子之酸敛以防姜、辛之辛散,且姜、辛、味同用,收散并举,相反相成,共同发挥温肺化痰,敛肺止咳之作用。

是方服后,临床每见有咽喉干痒而阵阵咳嗽者,多自觉咽中湿润舒适而阵咳大减,水津通矣;有口苦、心烦、寐差、夜咳甚者,多见口和、心平、寐佳、咳缓,郁火得散故也。

又如厌食症,儿科临床常见,因今之小儿,性多娇姿,情志偏亢,若因所欲未遂,或受家长捶楚,或受老师斥责,易致肝疏不畅,久而疏泄失职,木郁土壅,脾胃气滞,纳运失调,而成本病。临证见小儿进餐则心烦,躁扰不安,或哭闹拒食,家长甚为苦恼,伴大便数日一行,或秘或干,口不苦但渴而思饮,舌淡苔白、脉来沉弦,指纹青紫,隐露风关。

察脉证,论病机,与小柴胡汤方证合拍。《伤寒论》第230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身□然汗出而解。

”论中“上焦得通,津液得下,胃气因和”言小柴胡汤具有通达表里之功。小柴胡汤能和解少阳,运转枢机,通达三焦,上焦气机通畅,则津液得以布达下行,胃肠得以滋润,大便自调,里气因和;上焦气机调畅,则营卫之气得以布达,太阳表气得以敷布,在表之邪可随汗而解,以此治小儿厌食症,正是借其转运枢机之力而开脾胃气郁之功,是以上焦通,津液若雾露之溉,下泽中下以养脾体;疏泄畅,气机复升降出入以助脾用,不予补益而补尽在其中,使用时可酌情参入香附,郁金理气解郁,麦芽,陈皮疏肝和胃,薄荷宣郁升清,俟肝气疏泄畅达,脾胃升降和调,则厌食可愈。

诚然,《伤寒论》治郁方法甚多,如栀子豉汤治火郁,桂枝去桂加茯苓白术汤治水郁,茵陈蒿汤治湿热郁,瓜蒂散治痰郁等等,但皆就事论事而比较局限,故其应用较隘,惟小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包,苟能深入其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,则又非上论所能及也。

参考文献[1]刘渡舟.小柴胡汤解郁功效例举.中医杂志,1985,(5):12

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