肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险

2019-03-15 - 肌酐升高

临床上,某些患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)后,肾功能会出现突发下降。通常认为血肌酐较基线水平升高<30% 是安全的。那么,究竟使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高,对远期的心肾预后是否有影响呢?来自英国伦敦卫生与热带医学院的 Morten Schmidt 等对此进行了长期的队列研究,其结果发表于最近一期的 BMJ 杂志上。

肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险
肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险

ACEI/ARB 在临床上广泛应用于高血压、心力衰竭、糖尿病性白蛋白尿、肾病性蛋白尿、心肌梗死后等。说明书或者指南上已明确指出,需要在使用 ACEI/ARB 前后检测肾功能,对于使用 ACEI/ARB 后会出现血肌酐较基线水平升高>30% 是停止使用 ACEI/ ARB 的明确指征。

肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险
肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险

然而,最近的数据提示只有 10% 的患者在使用 ACEI/ARB 前后进行了血肌酐检测,只有 20% 在使用 ACEI /ARB 后血肌酐升高 30% 以上的患者停止继续服用 ACEI/ARB。临床上需要服用 ACEI/ARB 的患者更多是年老者、有更多合并症,更容易出现用药后血肌酐升高。另外,用药后血肌酐升高 30% 是目前的停药指征,但是轻度血肌酐升高对远期预后是否也有影响呢?

肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险
肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险

利用 1997-2017 年英国电子健康数据库,共纳入 122363 名开始使用 ACEI/ARB 的患者,使用 Poinsson 回归模型,校正年龄、性别、年份、社会经济地位、生活方式、是否已有慢性肾脏病 CKD、糖尿病、心血管合并症、使用其他抗高血压药物及是否使用非甾体类消炎药 NSIADS,比较使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高不同水平者的终末期肾脏病 ESRD、心肌梗死、心力衰竭发生率和死亡率。

肌酐升高与利尿剂使用 使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高 增加远期心肾事件风险

在 2078 名使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高<30% 的患者中,更多是女性、年老、合并心肾合并症、曾使用 NSIADS 药物和利尿剂的患者。血肌酐升高>30% 的患者发生 ESRD 的风险是血肌酐升高<30% 患者的 3.

43 倍 (95%CI 2.40-4.91), 发生心肌梗死风险是 1.46 倍 (95%CI 1.16-1.84),发生心衰风险是 1.37 倍 (95%CI 1.14-1.65) ,死亡风险是 1.84 倍 (95%CI 1.65-2.05)。

使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高越多,心肾结局发生风险越高。即使血肌酐较基线水平升高<30%,心肾结局风险也已升高。与血肌酐较基线水平升高<10% 相比,血肌酐升高 10%-19% 者的死亡风险增加 22%,20%-29% 者死亡风险增加 35%。(图 1、图 2、图 3)

图 1 使用血管紧张素系统阻断剂后,血肌酐较基线水平升高 ≥ 30% 者,随时间变化的心肾事件风险

图 2 使用血管紧张素系统阻断剂后,不同血肌酐升高水平的累计死亡率

图 3 使用血管紧张素系统阻断剂后,不同血肌酐升高水平的心肾事件发生风险

在临床实践中,不少患者使用 ACEI/ARB 后,血肌酐会有轻度改变。超过 15% 患者使用 ACEI/ARB 后血肌酐较基线水平升高>10% 。本队列研究提示使用 ACEI/ARB 后,血肌酐较基线水平每升高 10%,ESRD、心力衰竭、心肌梗死发生风险和死亡风险逐渐增加,并不仅限于血肌酐较基线水平升高>30% 者。

使用 ACEI/ARB 后血肌酐的改变,是否是肾脏发生了永久性改变,从而导致不良心肾结局的发生?其内在机制需要进一步研究。另外,对于使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高者,是否继续使用 ACEI/ARB,其获益与风险需要进一步研究。需要重点指出的是,使用 ACEI/ARB 后血肌酐升高者是心肾事件发生的高危人群,需要动态、密切监测心肾变化。

相关阅读
  • 肌酐升高的原因有哪些 肌酐升高的常见原因有哪些?

    肌酐升高的原因有哪些 肌酐升高的常见原因有哪些?

    2019-03-15

    在平时的临床工作中,经常有人或者自己的亲戚体检后来询问“医生,我体检发现肌酐有增高,要紧吗?平时肾功能都很好,也没什么不适,怎么就会有肌酐增高呢?”。肌酐主要有内生性和外源性两类组成。我们人体机体没每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐。

  • 鸭子步的好处 跑者应知:鸭子步对半月板的损害

    鸭子步的好处 跑者应知:鸭子步对半月板的损害

    2019-01-16

    运动员的一种锻炼方法,双腿蹲下,一只腿由侧面展开,迅速滑到正前方,然后另外一只腿由后方滑到正前方一直重复。鸭子步的走法是双手背后,深蹲下,两脚外撤而行,行走中上身不准起伏。相信鸭子步很多跑友比较熟悉,在成都的跑步训练营我听说几次。

  • 肌酐升高的原因有哪些 肌酐升高的常见原因有哪些?

    肌酐升高的原因有哪些 肌酐升高的常见原因有哪些?

    2019-03-15

    在平时的临床工作中,经常有人或者自己的亲戚体检后来询问“医生,我体检发现肌酐有增高,要紧吗?平时肾功能都很好,也没什么不适,怎么就会有肌酐增高呢?”。肌酐主要有内生性和外源性两类组成。我们人体机体没每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐。

  • 肌酐升高会导致头晕吗 血肌酐升高有何临床意义?

    肌酐升高会导致头晕吗 血肌酐升高有何临床意义?

    2019-03-15

    内生血肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中,肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐,再释放到血液中,随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切,不易受饮食影响。肌酐是小分子物质,可通过肾小球滤过。