【儿童哮喘治疗指南】儿童哮喘诊疗指南

2019-12-26 - 儿童哮喘

2016年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》是我国哮喘学组专家在我国既往修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上,参照2015年全球哮喘防治创议(GINA)报告,结合近年来国内外循证医学研究结果,由我国哮喘学组专家集体讨论和重新修订。

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它充分反映了近年来对哮喘诊断、治疗和管理方面新的认识,是我国的哮喘防治工作的指导性文件。 对本指南的解读可分为6部分:支气管哮喘的诊断、分期与分级、哮喘的治疗、管理与防治教育、哮喘急性发作医院治疗流程、儿童哮喘常用药物及吸入装置选择;目前对第一部分支气管哮喘的诊断进行解读。

【儿童哮喘治疗指南】儿童哮喘诊疗指南
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哮喘指南解读内容提示: 1. 哮喘的诊断(定义、诊断标准、相关检查) 2. 哮喘的分期与分级(含难治性哮喘)3.

哮喘的治疗(目标、原则、治疗方案) 4. 哮喘的管理与防治教育(指南内容较少,可结合临床实际可稍具体化) 5. 儿童哮喘急性发作医院治疗流程 6. 儿童哮喘常用药物及吸入装置选择 第一部分:哮喘的诊断 如何诊断哮喘? 在医院门诊,我们常会听到家长焦虑地向医生讲述“医生,我家孩子一到凌晨就咳嗽,咳的睡不着,白天跟没事人一样,这怎么办啊”、“医生,我家宝宝咳嗽老是反反复复,从来不发烧,痰也少,断断续续已经持续几个月了”、“医生,我家宝贝平常就是间断咳嗽,严重了就是上气不接下气,我们常常需要去医院雾化才能缓解,他得了什么病啊”面对如此种种焦虑困惑,宝宝极有可能得了哮喘。

【儿童哮喘治疗指南】儿童哮喘诊疗指南
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那么到底什么是哮喘呢? 哮喘的定义 哮喘的全称是支气管哮喘,它是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

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呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限。

这几句话准确凝练了哮喘疾病的精髓。哮喘是一种慢性炎症疾病,患儿主要表现为喘息、咳嗽、气促、胸闷4大症状,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧,病程较长,症状甚至持续数年之久。

另外,由于疾病的临床表现、严重程度和呼气气流受限的可变性,故哮喘可能急性发作时症状较重,干扰日常生活,甚至需要急诊抢救,但症状缓解后可以恢复日常生活,甚至无症状。

典型哮喘的特征 典型的哮喘症状常具有以下特征: (1)诱因多样性:哮喘发作的诱因多种多样,如上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等; (2)反复发作性:症状反反复复持续时间久,遇到诱因时突然发作或呈发作性加重; (3)时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重; (4)季节性:常在秋冬季节或换季时发作或加重; (5)可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。

认识这些特征,有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。

哮喘的其他诊断线索 湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史或过敏性疾病家族史、闻及呼气相哮鸣音、患儿肺功能变化幅度超过正常人群、不同患儿的肺功能变异度很大、同一患儿的肺功能随时间变化不同等可增加哮喘诊断的可能性。

哮喘的诊断标准 1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项: (1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸人速效b2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂(200-400ug)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4~8周,FEV1增加≥12%; (2)支气管激发试验阳性; (3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

符合第1~4条或第4、5条者,可诊断为哮喘。 学龄前哮喘儿童的诊断 1.学龄前儿童喘息的表型分类 按症状表现形式分为:a.发作性喘息:喘息呈发作性,常与上呼吸道感染相关,发作控制后症状可完全缓解,发作间歇期无症状。

b.多诱因性喘息:喘息呈发作性,可由多种触发因素诱发,喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。

按病程演变趋势分为:a.早期一过性喘息:多见于早产和父母吸烟者,主要是环境因素导致的肺发育延迟所致,年龄的增长使肺的发育逐渐成熟,大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。b.早期起病的持续性喘息(指3岁前起病):患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息,本人无特应征表现,也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期

部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童,喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关,2岁以上的儿童,往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。c.迟发性喘息/哮喘:患儿有典型的特应征背景,往往伴有湿疹和变应性鼻炎,哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。

但是应该注意,在实际临床工作中,上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归人具体表型中,因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。 2.

学龄前哮喘儿童诊断的注意事项 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现,非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息,因此学龄前儿童的哮喘诊断需要慎重。喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断:(1)多于每月1次的频繁发作性喘息;(2)活动诱发的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;(4)喘息症状持续至3岁以后;(5)抗哮喘治疗有效,但停药后又复发。

如怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,并定期评估治疗反应,如治疗4-8周无明显疗效,建议停药并作进一步诊断评估。

临床上,大部分学龄前喘息儿童预后良好,其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解,对这些患儿必须定期(3~6个月)重新评估,以判断是否需要继续抗哮喘治疗。

3.学龄前喘息儿童中可能发展为持续性哮喘患儿的识别 由于有肺功能损害的持续性哮喘患儿,其肺功能损害往往开始于学龄前。因此,从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿,积极给予有效早期干预治疗具有重要意义。

因此对于临床表现不典型者,主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素,评估患儿发展为持续性哮喘的可能性,从而判断是否需要启动长期控制治疗,并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。

临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)和哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具,对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。

咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断 CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据: 1.咳嗽持续>4周,常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息; 2.

临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效; 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽; 5.支气管激发试验阳性和(或)PEF El问变异率(连续监测2周)≥13%; 6.

个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性。 以上第1~4项为诊断基本条件。 哮喘的辅助检查 一些必要的辅助检查是哮喘诊断和病情监测评估的重要工具 1.

肺通气功能检测 哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍,且为可逆性。多数患儿,尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时,常出现FEV1(正常≥80%预计值)和FEV1/FVC(正常≥80%)等参数的降低。

对疑诊哮喘儿童,如出现肺通气功能降低,可考虑进行支气管舒张试验,评估气流受限的可逆性;如果肺通气功能未见异常,则可考虑进行支气管激发试验,评估其气道反应性;或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量,连续监测2周。

如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性,或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。 2. 过敏状态检测 吸人变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素,儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性,吸入变应原的早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素。

因此,对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以了解患儿的过敏状态,协助哮喘诊断。

也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。 3.气道炎症指标检测 1) 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数:学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。

诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。 2) FeNO检测:FeNO水平与过敏状态密切相关,但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎),且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠,因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。

4.胸部影像学检查 哮喘诊断评估时,在没有相关临床指征的情况下,不建议进行常规胸部影像学检查。

反复喘息或咳嗽儿童,怀疑哮喘以外其他疾病,依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。 5.支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童,经规范哮喘治疗无效,怀疑其他疾病,或哮喘合并其他疾病,如气道异物、气道局灶性病变等,应考虑予以支气管镜检查以进一步明确

诊断。 6.哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估,临床常用的哮喘评估工具有:哮喘控制测试(Asthma Control Test,ACT)、儿童哮喘控制测试(Childhood Asthma Control Test,C-ACT,适用于4~11岁儿童)、哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire,ACQ)和儿童呼吸和哮喘控制测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids,TRACK)等,应根据患儿年龄和就诊条件,选用合适的评估工具,定期评估。

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