痛风发作第几天最疼 痛风发作时:不宜用降尿酸药

2019-08-20 - 痛风发作

病例:男,40岁,反复痛风发作3年。伴有右脚大脚趾变形,现在时常脚踝处酸痛。有时服用秋水仙碱或止痛药可以止痛,停药就犯。1年前开始服用降尿酸药立加利仙,有一次在痛风发作时服用了立加利仙,反而疼痛加重了。他疑问痛风急性发作可以用降尿酸药吗?

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痛风是一种因嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,属于关节炎的一种,又称代谢性关节炎。是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引致组织损伤的一组疾病。除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。

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高尿酸血症是导致痛风发作的根本原因。正常人体每天产生约750mg,其中80%是内源性,20%是外源性尿酸,这些尿酸进入尿酸代谢池(约1200mg),每日代谢池,约2/3是以游离尿酸钠盐形式由肾脏经尿液排泄,另1/3由肠道排出,或在肠道内被细菌分解。

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正常人每天产生的尿酸与排泄的尿酸量维持在平衡状态,此时血尿酸的值保持稳定。如产生尿酸代谢性的原因增加,(占10%)增加,或肾原性排泄尿酸不良,则可产生高尿酸血症。高尿酸血症的直接后果是会有针状晶体在组织中析出,在某些因素如饮酒、饱餐、感染、疲劳状态下痛风的发生则大大增加。

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痛风的急性发作即是尿酸盐在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应。大多数情况下尿酸盐结晶大量沉积的关节,往往无急性关节发作,这是由于痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸迅速波动所致,若尿酸值突然升高,可导致尿酸结晶在已饱和状态下的滑液中沉淀形成针状尿酸盐,而突然降低,则可使关节内痛风石表面溶解,并释放出不溶性针状结晶。

后者与患者服用降尿酸药物有关。高尿酸血症的人群,高尿酸血症与痛风的发生无直接关系,只是高尿酸有更高发生痛风的可能。

目前,治疗痛风的药物分为急性发作治疗和间歇期及慢性期治疗,急性发作时给予秋水仙碱、非甾体类抗炎药如芬必得等减轻关节的炎症反应。间歇期给予降尿酸的药物包括增加尿酸肾脏排泄的药物如立加利仙和抑制尿酸生成(别嘌呤醇、非布司他),并辅以碱化尿液(小苏打)。

降尿酸的药物中立加利仙主要抑制近端肾小管对尿酸的重吸收,从而促进尿酸排泄,降低血中尿酸浓度,为强有力的排尿酸药,不阻挠嘌呤代谢,适用于长期性治疗单纯原发性高尿酸血症和痛风性关节炎非发作期。毒性作用轻微,对肝肾功能无明显影响,很少发生皮疹、发热,但偶可见胃肠反应、肾绞痛及激发急性关节炎发作。

另一类降尿酸药的机制是抑制尿酸生成:别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶,能迅速降低血尿酸浓度,减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉积,抑制痛风石溶解。

适用于原发性或继发性尿酸生成过多,血尿酸显著升高,对排尿酸药物过敏或无效,肾功能不全的患者,可防治痛风性肾病,继发性痛风降低血尿酸药物以别嘌呤醇为首选。副作用较小,个别可有发热、过敏性皮疹、腹痛腹泻、白细胞及血小板减少,甚而肝功能损害等副作用。

非布司他是一种新型抑制尿酸合成的药物,抑制黄嘌呤氧化酶结合位点多于别嘌呤醇。主要经过肝脏代谢,仅3%经肾脏排泄,对轻中度CKD(GFR 30-90 mL/min/1.

73 m2)患者,轻中度肝功能异常者不需要减量。可用于不能使用立加利仙的肾结石患者、对别嘌醇不耐受(存在过敏反应)、其他降尿酸药物无效以及肾功能不全肌酐清除率>30ml/min)的患者,对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。对于肝脏、肾脏、血象的影响均较小,无明显副作用,这类药可能是今后降尿酸的更好选择。

很多人发作时,他们马上就开始服用降尿酸药物,等尿酸降下去,然后停止了服用,并且侥幸的认为他们不会发作,事实上,突然变化的尿酸水平,即使在尿酸水平下降,也可能引发的突然大发作。主要原因有:1)对于抑制尿酸生成的药物,因为血尿酸的突然降低,使关节内微小痛风石的表面溶解,释放成不溶性的针状结晶,增加关节损害。

2)降低血尿酸的过程就像瀑布落下,落差越大速度越快,下面承受的压力和打击就越大,患者疼痛的感觉就会越明显。

比如,患者的这种情况可能很多患者会不理解。血尿酸是800μmol/L,如果在短时间内(一两天内)血尿酸突然下降一半以上,这时关节里的尿酸还很多,血液中的尿酸已经很低了,关节释放尿酸的速度就会非常快,这个快速的释放过程很多患者受不了,就会很疼,并再次诱发并加重关节炎急性期症。

3)促进尿酸排泄的药物而言。举个例子,降尿酸就好比人们(尿酸盐)从门(肾脏)里一个一个排队出去,一屋子的人可以很顺利地都出去。

痛风发作性就好比屋子着火,人们都急迫出去,所有人都挤在门口,此时给予降尿酸药物,就好比后面有力量还在推人群,此时不仅谁都出不去,门都有可能被挤坏,并且疼痛加重。痛风急性期给予促排尿酸药就是这个道理。

通常,应该在什么情况下使用降尿酸药呢?每年急性发作在两次以上者,有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者,有肾结石或肾功能损害者,均有应用降尿酸药物的指征。常根据患者肾功能及24h尿酸排出量决定,每日排出尿酸量低于600mg者,选用抑制尿酸合成药,在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人,也可两者合用。

降尿酸药物治疗应长期使用,定期随访血象、肝肾功能及血尿酸,并根据尿酸水平调整剂量。两组药物均无消炎止痛作用,且使用过程中使血尿酸波动或动员尿酸进入血液循环,能会诱发痛风急性发作或加剧痛风发作,因此服药从小剂量开始、缓慢增加剂量,尿酸要缓慢地降,缓缓下降是最理想的,这样对肾脏的影响也小。

急性发作时可辅以秋水仙碱或非甾体类抗炎药治疗。不易在急性期应用,而立加利仙必须在痛风性关节炎的急性症状控制后方能应用本品。服药期间应多喝水,保持尿量排出量不少于2升,以利尿酸排出。碱化尿液,有利于尿液的溶解和排泄。注意与其他药物的相互作用。

总之,痛风与尿酸有关,很多患者在痛风发作时都觉得一定要马上服用降尿酸药,其实这是治疗痛风的一种误区。当痛风急性发作时,降尿酸药无法控制关节炎症,相反因为快速降低了血尿酸水平,使关节内痛风石溶解形成的晶体,或加快尿酸排泄,会加重关节的炎症或引起转移性痛风。故应该等急性期炎症控制后再用降尿酸药。

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