大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤

2018-01-23 - 大青龙汤

大家好:我们接着上课哈,今晚学习麻杏石甘汤,大青龙汤,小青龙汤三个方证。注意一下,这三个方子都是伤寒论里面方证。和即将开始的辨治学课程中的大青龙汤小青龙汤仅仅是同名同姓而已。大家不要搞混淆了哈。

大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤
大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤

另外这次讲课涉及条文,错简稍多,我都按照恩师刘志杰老师讲解统一修正而讲诉。至于为什么这样修正,刘老师已经在书中详细阐述。大家可以参看恩师讲解或者课后提问 我给大家解答。

1、 麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄(去节,四两) 杏仁(去皮尖,五十个) 甘草(炙,二两) 石膏(碎,绵裹,半斤) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤
大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤

这个方子 伤寒论就2条相关条文。63.发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。162.下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

但是 这2条恩师已经修正如下:“发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”“下后,若汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤;可与麻黄杏子甘草石膏汤。”也就是说发汗后或者下后,出现汗出而喘,无大热, 就不能再用桂枝汤了,应该用麻杏石甘汤了。

大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤
大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤

汗出----就是出汗,病人体表有汗的表现。 喘---气促喘息,呼吸频率加快 或者咳嗽等 气机上逆的表现。无大热---就是热不大,如果有大热应该就是白虎汤或者承气汤的那种发热,汗出,口渴喜饮明显,不怕风不怕冷等。这3个症状啊,都提示病人开始出现阳明热了,有热,所有开始出汗。也可以出现轻微烦躁不安,轻微口渴,鼻孔出气热等表现。

大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤

这个热是怎么来的? 因为病人开始太阳中风,本来啊应该用桂枝汤来治疗。结果发汗过度 或者用下法,都损耗了太多的津液,故而产生了这种津亏热燥。

已经津亏有热了,这个时候当然不能再用桂枝汤继续发汗了,不然会增加阳明热。因为桂枝汤 温药多 凉药少。或者使用桂枝汤 但要加凉性清热的药物。

大青龙汤与小青龙汤 《类方讲伤寒》麻杏石甘汤/大青龙汤/小青龙汤

再说了桂枝汤中桂枝,主上气咳逆,结气,喉痹吐吸;生姜,主胸满咳逆上气;二者对治五证中的凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲等气滞气逆症状。热证的喘息就不对症了,并且力度太微弱了。所以条文后给出了新方子---麻杏石甘汤。

条文我们学习了。再来看看方子。

刘志杰老师经方解析法:君药:麻黄4两 辛苦涩 温 臣药:杏仁1两 辛苦 温 佐药:炙甘草2两 甘滋 平使药:石膏8两 辛 寒 

这个就是麻黄汤演变而成:1.麻黄加量 用四两,偶数主降,加强降逆气的作用,2.去掉桂枝 因为发汗或者攻下后 表证少一些了,减弱治表发汗的力度,并且减少温药以免更加损耗津液。3.杏仁减量 因为有津亏而产生了热像,减少温热药的用量4.石膏半斤 8两,一个是加强降逆治咳喘,二是清热。

麻黄杏仁甘草的药症前面都讲了,这里讲一下石膏。

石膏,辛寒。

《神农本草经》:主治中风, 寒热,心下逆气, 惊, 喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。

辛,发散,寒 清热。中风,寒热:石膏也治疗表证,治疗表证的热证。“心下逆气, 惊, 喘,口干舌焦,不得息”:治疗热性的气逆。

所以条文的汗出 喘 无大热,只是为了凸显为什么用石膏而已。其他症状就省略不讲了,因为麻黄汤条文中已经讲过了。方子和条文要结合着来看,互相补充互相佐证。

综上所述我们得出麻杏石甘汤的方证标准:

六纲:太阳 阳明五证:滞 烦 病机:这个方,温药为主,证明是寒证多热证少。表邪用汗法过度,不但不解,还会气逆,更会导致阳明热的发生,重者,也会导致亡阳虚寒。表邪用下法,会导致表邪不解,甚至有内陷的征象,会出现阳明证,也可以出现太阴证,会有气机上逆,太阴的,是水饮,阳明的,是热邪上攻,不得外发,与表邪结于上焦。

对治症状:太阳外感伤寒证(麻黄汤证的部分症状)伴汗出 喘 无大热等(津液亏虚产生的烦热证)

另外这个方的高级配伍恩师在说中具体说过,麻黄配石膏什么作用,麻黄配桂枝什么作用,麻黄配杏仁什么作用?这里留一个课后作业,自己去书中看看。

3、大青龙汤麻黄(去节,六两) 桂枝(二两) 甘草(炙,二两) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十枚) 石膏(如鸡子大,碎) 上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂恶风、烦躁、不得眠也。

汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂恶风、烦躁、不得眠也。-----方子后面的服法提示大青龙汤发汗力量很大啊,比麻黄汤厉害,太阳伤寒,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉,此为逆也。

脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出----麻黄汤证 太阳伤寒。烦躁----心为热扰而不宁 谓之烦。身为热动而不安,谓之躁----提示有阳明热了。这一条没有像麻杏石甘汤条文那样 没发汗 没下 怎么产生热了呢? 

因为这一条 脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出---提示外感寒邪程度较重,不仅仅出现了受寒的表现。还因为寒邪郁闭,而伴随局部发热。 这个热是因为津液聚集体表要去攻打寒邪 而产生的热。

桂枝汤会出现发热, 桂枝加葛根汤也会出现,麻杏石甘汤也会出现热,大青龙汤还是会出现,只是热的程度不一样罢了。大家想想一堆刚收割的麦子,堆在地上,那个麦子中心是不是很热? 

若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉,此为逆也----这句提示大青龙汤发汗力度大,不对证的话服后可以可出现汗出亡阳,出现痉挛等不适。类似于西医的体液丢失过多而造成的休克。

这条身不疼,但重,提示表有水湿。严重者肌表可形成水肿,轻微的就是鼻涕多,眼泪汪汪,头重等受寒后津液聚集体表攻寒气而停滞形成的水湿。严重的可形成麻黄加白术汤证。无少阴证,也提示因为大青龙发汗损耗津液阳气明显,虚寒的不可以使用。不然就成四逆汤证了。西医也知道,体液丢失过多容易造成电解质紊乱和血容量不足型休克。

方子分析:君药:麻黄6两 辛苦 温臣药 桂枝2两 杏仁40枚 生姜3两佐药 甘草2两 大枣10枚使药 石膏8两

这个方子是麻黄汤加了生姜 大枣 石膏1.麻黄6两 麻黄加倍,加强了发汗力度2.桂枝不变 加了生姜来帮助麻黄发汗3.杏仁 减量,这是怕杏仁牵扯了麻黄发汗,因为麻黄向表向上宣散,杏仁是向里 向内降逆。4.大枣 加用大枣帮助炙甘草 养胃气津液,保证有汗可出,有足够的津液可消耗用来驱散病邪。

临床发现很多感冒患者都有口干舌燥,厌油纳差的症状。5.石膏 对治局部的郁热,对治烦躁不安等热证。加强了发汗的力度,并且固护津液,并且清局部郁热。

这个方子当然也包括了麻杏石甘汤,只是比麻杏石甘汤表证更厉害。因为它没汗出呀。

六纲 太阳 阳明五证 滞 烦病机 表有严重的寒邪郁闭,热不得外发,伤了津液。也就是说表寒重的厉害,汗出不来。阳明的热,只能在那里憋着,并且胃气津液不足。症状:脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛或身重、不汗出而烦躁(太阳伤寒证加津亏烦温证)

4、小青龙汤麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(各三两) 五味子(半升) 半夏(洗,半升) 上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓,温服一升。

40.伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。病人外感伤寒了 同时合并了心下有水气

心下---心窝子,胸骨柄剑突以下,也就是中焦这个部位。 有水气--有水,有气。水是指水饮湿邪,,气是指气滞(气者,寒则郁滞而满胀,热则冒溢而冲突)

这个水饮判断有个标准(摘取部分汉传辨治学班部分内容):

1、 水肿、胃脘胸胁痛胀不适、腹泻、眩晕、咳喘、呕吐、心悸等。2.局部肿胀或疼痛。3.或形体肥胖,面色晦滞,胸脘痞塞胀满,或素盛今瘦,肠鸣漉漉者。 4.兼见舌苔滑腻垢浊,舌体胖大有齿痕,脉沉、弦、滑。

也就是恩师书中常提的 水饮常见四大症状“喘 呕 眩 悸“。这个水饮能够四处流窜,到处惹事。干呕(恶心干呕 )、咳(咳嗽 咽痒),或渴(口干渴不喜饮或喜温饮),或利(大便稀溏不成形或次数多大便细小),或噎(打嗝,咽喉有物哽住不适等),或小便不利(尿频或者尿少都可以见到,以小便频多 色白或淡黄为多见)、少腹满(肚脐周围胀满不适或肠鸣),或喘者(气促 气紧 胸闷等),

这些都是心下有水气的表现。这个水气可以上逆,可以横逆,可以下逆 四肢百骸五脏六腑无所不到,到那那惹事。

41.伤寒,心下有水气,咳有微喘、发热不渴。小青龙汤主之。服汤已,渴者,此寒去欲解也,。-----这条可以证明小青龙是去寒的。服药后可以出现口渴,这是水气除后出现的津液不足,稍稍喝点水补充一下就可以了。提示身体自我恢复的阶段。

君药:麻黄3两臣药:桂枝3 细辛 3干姜 3五味子半升 半夏(洗,半升) 佐药:炙甘草3两使药: 芍药3两 

这个方子是麻黄汤去杏仁,加干姜细辛五味子半夏,并且加了赤芍来清热利尿去水饮。

1. 为什么去杏仁? 我怀疑是错简。杏仁,味苦,微辛温。《神农本草经》:主咳逆上气,雷鸣,喉痹下气,产乳,金创,寒心,贲豚,-----苦涌泻水饮,微辛 可解表 发散表邪,温可去寒。咳逆上气,雷鸣,喉痹下气----正对治心下有水气产生的上气干呕、咳,噎,喘等。

杏仁解表力量虽然不足,但是他降逆力量很好啊。不但能治咳喘,更可以治疗奔豚上气啊!性温,可以照顾虚寒的问题。 

2. 为什么加干姜细辛五味子半夏? 因为干姜细辛五味子半夏都是去水饮的温热药,专门对治严重的中上焦寒饮证。这是一个对治心下有水气的有效组合。

细辛,辛温,《神农本草经》:主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。-----散寒,止咳逆,降水饮冲逆。

干姜,辛热,《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。---胸满咳逆上气,温中,肠澼下利,。。。。治三焦的水饮,而且生姜止呕效果佳。

半夏,辛温,《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。-----去水饮上逆结聚的。五味子,酸温,《神农本草经》:主益气、咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。-----咳逆上气 ,酸敛,降化水饮。

3. 加用使药赤芍 芍药,酸苦凉,《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。因为赤芍能清热利小便,并且桂枝赤芍调和营卫治疗表证。

小青龙汤六纲 :少阴或太阳 太阴五证 :滞 饮病机 :外有伤寒表证,内有三阴的寒饮上逆,症状 : 伤寒麻黄汤等症 心下水气等症(请参看条文描述)

我的讲课到此结束,请大家提问。 课后有时间我再同大家分享些病案。

主讲老师简介:

李明国,中西医结合临床执业医师,师从汉传中医创始人刘志杰先生。毕业于四川省泸州医学院中西医结合临床专业,学士学位。先后在重庆新桥医院、重庆格林医院、重庆城南医院临床工作。现就职于重庆渝中区张医生诊所、重庆南岸区全顺诊所。善用汉传经方诊治妇科、男科、儿科以及呼吸、消化、心脑血管等内科疾病以及风湿、类风湿等骨关节病、皮肤疾病等。

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