青蒿鳖甲汤医案 青蒿鳖甲汤 2015年4月10日修订版

2018-11-03 - 青蒿鳖甲汤

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目录1 概述2 《温病条辨》卷三方之青蒿鳖甲汤2.1 处方2.2 功能主治2.3 用法用量2.4 方解2.5 运用2.6 现代适应证2.6.1 慢性肾盂肾炎2.6.2 肾结核2.7 药理作用2.7.1 抗病原微生物作用2.

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7.2 对神经、内分泌系统的影响2.7.3 抗炎作用及对免疫功能的影响2.7.4 对消化系统功能的影响2.7.5 对肿瘤的影响2.8 歌诀2.9 摘录3 方出《临证指南医案》卷六,名见《温病条辨》卷二方之青蒿鳖甲汤3.1 方名3.2 组成3.3 主治3.4 各家论述3.5 附注3.6 摘录4 参考资料

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青蒿鳖甲汤同名方剂约有两首,其中《温病条辨》卷三记载者为常用方,其组成为青蒿15g、鳖甲15g、生地12g、知母9g、丹皮9g,具有滋阴透热之功效。主治温热病后期,邪热未尽,深伏于阴分所致的伤阴证,现代常用于治疗各种传染病恢复期低热、不明原因发热、慢性肾孟肾炎、肾结核病等属阴虚内热者。

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该方剂有一定的抗大肠杆菌等泌尿系统常见致病菌的作用,对结核杆菌有一定抑制作用,对慢性肾盂肾炎、肾结核应有一定治疗作用。但上述2种疾病为慢性过程,需长期服药,所以还是配合有效抗生素及抗结核药治疗更为有效。特别是结核病,不论是哪一种类型,化学治疗是全世界范围内的绝对趋势。同时该方剂有一定的解热、镇痛作用,并对大脑,神经、内分泌功能有一定的调节作用,对不明原因引起的低热也应该有一定的治疗作用。[1]

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青蒿15g、鳖甲15g、生地12g、知母9g、丹皮9g[2]

青蒿6g、鳖甲15g、细生地12g、知母6g、丹皮9g[3]

养阴透热。治温病后期,热邪深伏阴分证,症见夜热早凉,热退无汗,能食消瘦,舌红少苔,脉细数[2] 。

用水1升,煮取400毫升。分二次沮服。

本方所治证候为温病后期,阴虚邪伏,症见夜热早凉者。此邪气深伏阴分,阴气虽虚,但不能纯用养阴,滋腻太过则恋热留邪,更不得任用苦寒,苦寒则化燥伤阴。必须养阴与透热并进。方用鳖甲入至阴之分,滋阴退热,入络搜邪;青蒿芳香,清热透络,引邪外出,此即《温病条辨》所谓“先入后出之妙”,两味相合,共为君药。

生地甘凉,滋阴凉血;知母苦寒,滋阴降火,共助鳖甲以养阴退虚热,两药为臣。佐以丹皮辛苦性凉;泻阴中之伏火,使火退而阴生。诸药合用,有养阴退热之功。

1.本方是治疗温病后期,邪伏阴分证的代表方剂。凡发热性疾病的后期,高热已退,出现了以夜热早凉、热退无汗、舌红少苔、脉细数等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。[2]

2.加减法:若阴虚甚者,可加玄参、玉竹等以养阴滋液;虚热甚者,可加白薇、银柴胡、地骨皮等以清透伏热;暮热早凉,口渴欲饮,可去生地,加天花粉以清热生津止渴。[2]

3.使用注意:热性病高热者不宜使用本方。[2]阴虚欲作抽搐者不宜使用。[5]

适应证:原因不明的发热,慢性肾盂肾炎,肾结核等属阴虚内热,低热不退者。

慢性肾盂肾炎大多由急性肾盂肾炎转变而成,当急性肾盂肾炎病程大于6个月、肾影像学检查有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕,伴有相应肾盏变形则可诊断慢性肾盂肾炎,实际上目前统称为尿路感染,属上尿路感染。常见入侵的细菌为大肠埃希菌,其他依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪球菌等,大多数由外阴至尿道、膀胱,再由输尿管反流逆行感染于肾盂所致,少数是由于其他部位感染灶经血行播散致肾盂。

急性期肾盂肾盏黏膜充血、水肿,表面有脓性分泌物,黏膜下有小脓肿,于一个或几个肾乳头可见基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。

病程迁延不愈者,这些病灶即形成瘢痕,肾盂肾盏变形,即为慢性肾盂肾炎。临床上具有明显的泌尿系感染的症状,多尿及轻度脓尿。

肾结核部分是由肾外结核灶如肺结核等经血行播散至肾脏,部分是由前列腺或附睾结核逆行扩散所致,血行播散者多在肾实质形成病灶,逆行扩散者多在肾盂肾盏形成病性。临床上早期多为双侧肾脏,以后大多数为单侧,发病缓慢,早期无特殊不适,以后出现尿频、尿血、尿痛等症状,大多数为终末血尿,少数为全程血尿。

君药鳖甲有抑制疟原虫作用,青蒿也有显著的抗疟原虫作用,对血吸虫、华支睾吸虫、焦虫、弓形虫等均有杀灭作用。青蒿水煎剂对表皮葡萄球菌、卡他球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、结核杆菌都有一定的抑制作用,对所有皮肤真菌有抑制作用;其所含青蒿脂钠除对上述部分细菌有抑制作用外,对大肠杆菌,甲、乙型副伤寒杆菌,卡他球菌等均有抑制作用;青蒿醇提物可降低大肠杆菌内毒素休克的死亡率;青蒿素对流感病毒及流行性出血热病毒均有抑制作用。

臣药生地对多种皮肤真菌生长均有抑制作用。知母煎剂对痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、白喉杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、白色念珠菌及多种致病性皮肤真菌均有抑制作用;知母乙醇提取物对结核杆菌H37 RV有较强的抑制作用,喂饲含知母饲料的小鼠结核感染病变可减轻。

丹皮除对大肠杆菌及上述致病菌和真菌有抑制作用外,还对溶血性链球菌、伤寒及副伤寒杆菌、铜绿假单胞杆菌、百日咳杆菌、变形杆菌及霍乱弧菌有一定的抑制作用。。

君药青蒿有明显的降温作用,其水提取物能提高动物的耐高温作用,并有显著的镇痛作用。臣药知母能提高脑内M受体数量,改善学习和记忆能力;知母所含皂苷元能使血、脑、肾上腺中多巴胺-β-羟化酶活性降低,NA合成和释放减少,并能抑制过快的β受体蛋白合成,下调过多的β受体,使阴虚动物脑内β受体功能降低,血中cAMP含量减少,从而导致交感神经和β受体功能降低;知母还能调节失调的β受体和M受体功能,使之恢复正常;同时知母提取物可降低胰岛素抵抗,促进肝糖元合成,促进脂肪组织对糖的摄取而具有显著的降血糖作用;知母通过抑制与产热有关的细胞膜上Na -K -ATP酶,抑制Na 活性,使产热减少而具有显著的解热作用,同时具有镇静作用;知母可抑制肾上腺皮质激素在肝中的分解代谢,可使血浆皮质酮明显上升,体外实验表明,知母可抑制皮质酮中C4,5双链的打开,抑制A环内C3酮基的还原,从而减缓了皮质激素在肝中的破坏和失活;知母能保护肾上腺皮质,减轻糖皮质激素的毒副作用,能使同服地塞米松动物的血浆皮质酮含量明显升高,可减轻或逆转由于长期给予肾上腺皮质激素所致垂体、肾上腺组织形态学变化。

血浆皮质酮的升高即可对肾脏发挥潴钠、潴水作用,使血容量增加,这可能是该方剂的“养阴”作用,从而解除“阴液不足”及“脉细数”。

臣药生地能显著加强阈下剂量戊巴比妥钠的催眠作用;生地能减轻糖皮质激素对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用,从而使血浆皮质酮浓度升高;生地氯仿及乙醇提取物可提高脑组织SOD活力,降低脑内NDA含量;生地水煎剂可降低血浆中三碘甲状腺原氨酸(T3)水平,对生理性高血糖有调节作用,使血糖下降。

丹皮中所含丹皮酚具有解热、降温、镇静、镇痛、解痉等中枢抑制作用,能抑制脑干网状结构和下丘脑下部的激活系统及皮质反应通路而产生镇静作用;丹皮酚还有显著的抗脑缺血作用,降低脑缺血再灌注后的炎症反应,保护脑损伤;丹皮多糖也有显著的降血糖作用。

君药鳖甲可显著提高细胞免疫功能,显著增强巨噬细胞的吞噬功能及淋巴细胞转化率。君药青蒿水提取物有显著的抗炎作用;青蒿所含青蒿素对皮质激素所致免疫功能低下的动物使降低的淋巴细胞转化率增高,又可使升高的血浆cAMP降低;青蒿琥脂可促进Ts细胞增殖,抑制TH细胞产生,阻止白细胞介素及各种炎症介质的释放,从而起到免疫调节作用。

臣药生地水煎剂有显著的抗炎消肿作用;生地还有增高血、心肌、脑组织中SOD活性及GSH-Px活性,降低LPO,抑制脂质过氧化反应的作用;同时生地对ConA诱导的淋巴细胞的DNA合成和蛋白质合成以及IL-2的产生都有明显的增强作用,提示生地具有明显的免疫增强作用。

知母所含芒果苷有显著的抗炎作用,知母总多糖可增强肾上腺功能,减少ACTH分泌,抑制PGE2合成与释放,对炎症的毛细血管通透性增加、渗出、水肿、肉芽组织增生均有显著的抑制作用。

丹皮所含的丹皮酚及糖苷均有抗炎作用,其所含丹皮酚对Ⅰ~Ⅳ型变态反应均有抑制作用,丹皮酚及牡丹皮中所含多种成分能显著增强网状内皮系统吞噬功能;丹皮多糖可直接促进脾细胞增殖,能协同ConA诱导的脾细胞增殖,促进巨噬细胞吞噬功能,诱导其合成NO,同时丹皮及丹皮酚可直接对抗炎性介质,抑制WBC游走,抑制PGE2合成而对炎症的毛细血管通透性增强、渗出、水肿等过程具有显著的抑制作用。

君药鳖甲含有动物胶、角蛋白、碘质及维生素D等,能抑制肝、脾之结缔组织增生,对抗肝纤维化,提高血浆蛋白水平。青蒿所含之黄花蒿水煎剂有明显的利胆作用。臣药生地黄煎剂有保护肝脏、防止肝糖元减少的作用。知母水煎剂对应激性胃溃疡有显著的抑制作用,同时有利胆作用。丹皮所含丹皮酚有抗溃疡及抑制胃酸分泌的作用。

君药鳖甲有抗肿瘤作用,特别是对肠癌有明显的抑制作用。青蒿酸及青蒿素对多种癌细胞株有细胞毒作用,对艾氏腹水癌、人鼻咽癌、人宫颈癌均有抑制作用,对白血病细胞、肝癌细胞、结肠癌、小细胞肺癌等都有抑制作用。经体外筛选法和噬菌体筛选法均证明生地具有抗肿瘤作用。知母皂苷可能是调节癌发育基因表达的调节因子,能抑制Na -K -ATP酶特别对Na 泵功能有抑制作用,从而抑制癌瘤的生长。

青蒿鳖甲地知丹,阴分伏邪服之安;夜热早凉无汗出,养阴透热标本兼。[2]

青蒿鳖甲汤

青蒿、桑叶、丹皮、花粉、鳖甲、知母。

《临证指南医案》卷六方之青蒿鳖甲汤主治脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者。

《温病条辨》:青蒿鳖甲汤,用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药者,小柴胡原为伤寒立方,疟缘于暑湿,其受邪之源,本自不同,故必变通其药味,以同在少阳一经,故不能离其法。青蒿鳖甲汤,以青蒿领邪,青蒿较柴胡力软,且芳香逐秽开络之功,则较柴胡有独胜。

寒邪伤阳,柴胡汤中之人参、甘草、生姜皆护阳者也,胃热伤阴,故改用鳖甲护阴,鳖甲乃蠕动之物,且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮所致,故以姜、半通阳降阴而清饮邪。青蒿鳖甲汤以邪热伤阴,则用知母,花粉以清热邪而止渴,丹皮清少阳血分,桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者,以邪之偏寒偏热不同也,此叶氏之读古书,善用古方,岂他人之死于句下者,所可同日语哉。

《温病条辨》本方用青蒿三钱,知母二钱,桑叶二钱,鳖甲五钱,丹皮二钱,花粉二钱,水五杯,煮取二杯,疟来前,分二次温服。

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