越婢汤黄煌 经方大家黄煌:越婢汤还可以这么用!

2018-01-28 - 越婢汤

麻黄15~30g、石膏50~200g、生姜10~30g、炙甘草10~15g、大枣5~15枚。水煎,分三次温服。

【经验参考】

《金匮要略》以越婢汤治“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出无大热者。”本条接于防已黄芪汤之下,有与之鉴别之意。二者皆主风水,其证都有汗出、恶风、脉浮。不同者,彼为身重,此为一身悉肿。《金匮发微》说“惟身重则病在肌肉,一身悉肿则病在皮毛。

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”此说未能切中要点。身重,是隐性水肿,肉眼不见,压之不显。一身悉肿则是明显的水肿。二者在本质上没有区别,只是程度轻重而已。而且,防己黄芪汤证的水肿多见于下肢,范围没有越婢汤证那么广泛。

越婢汤证与防己黄芪汤证的差别还涉及水肿的虚实不同。虚实的判断除了根据脉象的浮而有力和无力之外,还可参考水肿的弹力。实证的水肿按压有弹力,手抬起后压痕立即消失。虚证的水肿按之软,立即凹陷压痕不容易消失。

防己黄芪汤证的皮肤多湿润,越婢汤证也有“续自汗出”。“续自汗出”的“续”有“断而复连”的意思,因此,汗出不是持续性的。《青州医谈》说“伤寒多汗憎寒,若近衣被则漏汗不止,去衣被则憎寒不可忍,数日不止。

世医与柴胡汤、柴胡桂枝汤或桂枝加黄芪汤等不愈;终至危殆者。遇此证而内容如此甚者,宜越婢汤。”此可旁证越婢汤证的汗出特征。又,“续”或同“欲”,“续自汗出”或为“欲自汗出”,仅供参考。

另外,《腹证奇览》说越婢汤证的汗出“辨此汗,以热臭而黏为眼目”,临证可以参考。“无大热者”与麻黄杏仁甘草石膏汤证相同,可参考该方的相关内容。本方证当有小便不利,宜补充之。“脉浮不渴”,知非五苓散证。也有注家认为“不渴”当为“而渴”,可能认为用石膏当有口渴。《神农本草经》云石膏主“口干舌焦”,并未言“渴”。

越婢汤所治的“风水”多见于今天的急性肾小球肾炎。冯某,因下地劳动,被大雨没淋,次日全身浮肿、高热不退,赴医院诊治。三日尿量共计600毫升。诊见脉浮无汗,蔬麻黄10克,生石膏24克,炙甘草6克,生姜9克,大枣4枚,水煎服。

服药当夜小便达2500毫升,浮肿大消身热退。后又以防已茯苓汤与上方各服二帖服后,浮肿消失,化验已趋正常域(《名方广用》)。急性肾小球肾炎简称急性肾炎,常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)之后,是由链球菌感染所诱发的抗原抗体复合物参与的变态反应。

本病起病急,主要症状为血尿、蛋白尿、水肿和高血压。其中,水肿常为初发表现。本方治疗急性肾炎不仅在于消除水肿,也能消除蛋白尿和血尿。

推测本方可能是通过抑制III型变态反应(抗原抗体复合物型)而发挥治疗作用的,不是单纯的利尿剂,更非单纯的抗感染。用本方治肾炎不该仅仅局限于水肿的消除,还要观察尿液和血压的变化,有条件者还可以监测补体等免疫指标的变化。

越婢加术汤是本方的衍生方。《金匮要略)里共有3处条文,水气病篇2条,中风历节病篇1条。本方是水气病篇第一张方,夹杂在众多的医论之中,显得不协调,令人生疑。直明洪武钞本《金匮要略方》水气病篇“故令渴也”之后没有“越婢加术汤主之”的句子。

此条与下一条在意思上有所重复,恐为后人添加。暂且不去讨论这些了。为什么要加术?不妨结合《神农本草经》来看《千金方》越婢加术汤“治肉极热”的条文。《神农本草经》云术主“风寒湿痹死肌”、“止汗”,越婢加术汤条文有“下焦脚弱”、“汗大泄”。

加术是否与此有关?《类聚方广义》载此方加附子,名越婢加术附汤。治水肿身热,恶寒,骨节疼痛或麻痹,渴而小便不利者。《千金方》则治风痹脚弱。

大概在风湿关节病、神经痛等疾病中有较多的使用机会。越婢加半夏汤仅仅加一味半夏,便完全改变了越婢汤的治疗方向,由治疗风水转向治疗肺胀。《神农本草经》云半夏主“下气”、“胸胀”、“咳逆”。虽喘却未用杏仁,而用半夏。可能病有水饮而杏仁为润性,半夏则为燥性。“目如脱状”是眼球水肿,眼脸不能充分包摄。可以理解为“一身悉肿”的局部化。脉象浮大,为病在表。从脉浮和眼球水肿来看,似乎仍带有越婢汤证的痕迹。

【注论精选】

高学山:本水、湿二候,轻易不得见汗,故有肿胀沉重等症。见汗,则风邪有欲散之机,故无大热也。风邪欲散,故不必责风。但以镇重之石膏,监麻黄之发越。而托以甘浮之甘草者,令趁其自汗之机,而微助之。则阳气动而运水外出者,正使水气载风而尽去。其兵家用贼以驱贼之意也。(高注金匮要略》)

黄元御:风水恶风,一身悉肿者水胀于经络也。续自汗出无大热者,表郁作热,热蒸于内,风泄于外,是以汗出而泄之未透,故外无大热。越婢汤麻黄石膏发表而清热,姜、甘、枣补土而和中也。(《金匮悬解》)

矢数道明:本方是由大青龙汤中除去桂枝、杏仁,及由麻杏石甘汤中去杏仁加大枣、生姜而成的方剂。因为方中配有麻黄和石膏,所以能治虽有表邪然无发热、恶寒的状态,而有口渴和自汗等症状。又本方治喘鸣的效力虽然不大,但是去浮肿和利尿的效果却很显著。(《临床应用汉方处方解说》)

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