心脏骤停的类型 特殊心脏骤停的救治 有哪些注意事项?

2018-07-10 - 心脏骤停

心脏骤停(CA)的主要抢救手段是心肺复苏术(CPR)。如果遇到一些特殊原因、特殊环境和特殊人群时,应该注意哪些问题呢?

1.特殊原因

除了心脏本身的原因,引起CA的常见病因还包括:缺氧、高/低血钾、高/低体温、低血容量、创伤、张力性气胸、心包填塞、血栓、中毒等。

(1)缺氧

临床上最常见的因缺氧导致CA的原因是窒息。窒息性CA发现时初始心律多为不可除颤心律(心搏停止或无脉性电活动)。CPR的关键是保证高质量胸外按压的同时优先补充氧气,有效通气。

(2)高/低血钾及其他电解质异常

电解质异常可诱发恶性心律失常,引起CA。高血钾是诱发CA的最常见病因。CPR时高血钾的处理包括心肌保护,转移钾离子进入胞内,排钾,监测血钾、血糖以及预防复发。低血钾的处理关键是快速补钾,同时也应补镁。

(3)高/低体温

低体温:意外低温(核心体温<><><>

高体温:高体温多继发于外界环境及内源性产热过多。对此类患者CPR时除遵循标准方法外,应进行持续降温,方法与复苏后温度管理相同。

(4)低血容量

无论什么原因引起的低血容量,复苏时首要的是尽快恢复有效循环容量(大量常温血制品或晶体液快速输注)的同时,立即针对病因治疗及控制出血。

过敏反应:抢救措施包括:a.体位:存在呼吸困难时坐位,存在低血压时平卧,下肢抬高;b.去除诱发因素,例如停止补液,拔出昆虫的螫针等;c.出现CA立即CPR,同时立即给予肾上腺素(一线药物),1∶1000肾上腺素0.

3~0.5ml肌肉注射,注射最佳部位为大腿前外侧1/3中部;d.开放堵塞的气道(气管插管、切开等),高流量吸氧;e.尽快补液:成人500~1000ml儿童20ml/kg起,必要时增加;f.

监测:心电图、血压、血氧饱和度等;g.糖皮质激素(初始复苏措施后):甲泼尼龙或地塞米松;h.抗组胺药物(二线药物)苯海拉明等;i其他药物:支气管扩张剂、血管活性药物等。过敏反应抢救的关键在于早期发现诊断及正确处理。

创伤性心搏骤停(TCA):为TCA患者CPR时,除了按照标准复苏流程,同时应快速处理各种可逆病因(低血容量、心包填塞、张力性气胸等)。如胸外按压无法有效实施,也可以酌情考虑其他有效的复苏方法学(如腹部提压CPR)。

纠正低血容量的措施包括对可压迫的外出血加压包扎或应用止血带,对不可压迫的出血使用骨盆夹板、血制品(早期应用混合浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1∶1∶1配比的血制品)、输液和止血环酸(TXA)。

同步的损伤控制性手术、止血剂复苏和大容量输注策略(MTP)是对大出血患者损伤控制性复苏的治疗原则。尽管容许性低血压在CPR领域的证据有限,但CPR成功后容许收缩压的目标是80~90 mmHg,但维持时间不应超过60min,颅脑损伤患者因颅内压升高而血压要求应更高。

TXA(前10min 1g的负荷量接8h 1g的维持量)能够提高创伤性出血的生存预后,建议院前就开始使用。创伤患者易因为气道堵塞和创伤性窒息引起缺氧而诱发CA,因此应该早期进行有效的气道管理和通气。

对于引发TCA的张力性气胸,建议采用在第四肋间隙行双侧胸廓造口术,保证快速、有效。对存在心包填塞引起TCA的患者应该实施复苏性开胸术,包括钝性创伤且院前CPR时间<><>

(5)张力性气胸

张力性气胸的病因包括创伤、哮喘或其他呼吸道疾病,有创性操作不当,或者持续正压通气等。紧急处理常使用针刺减压法,随后尽快行胸腔闭式引流。TCA时如胸外按压无法有效实施也可以酌情考虑其他有效的CPR方法(如开胸直接心脏挤压)。

(6)心包填塞

心包填塞多见于穿通伤和心脏外科患者,针对不同的病情采用复苏性开胸术或心包穿刺术(超声引导下)处理。胸外按压无法有效实施也可以酌情考虑其他有效的CPR方法(如开胸直接心脏挤压)。

(7)血栓

肺栓塞:肺栓塞引起CA的总体生存率不高,CPR的同时可考虑静脉溶栓治疗。溶栓治疗可能有效,但不能延误。一旦开始溶栓治疗,CPR的时间应该维持至少60~90min。为保证持续的CPR质量,可以考虑机械复苏。如果有条件和团队,可以考虑应用ECPR。可以采用,但不建议手术取栓或机械取栓;经皮取栓术的效果缺乏数据支持。

冠脉栓塞:OHCA绝大多数是由CHD引起的。如果初始心律为室颤,诱发CA的原因最有可能是冠脉血栓形成。CPR成功后应尽快安全转运到能进行PCI的医院实施介入治疗;如大血管堵塞,可考虑在机械复苏装置的协助下尽快转运患者,并在导管室完成冠脉的再灌注治疗。

考虑在机械复苏装置(A-CPR)的协助下尽快转运患者,并在导管室完成冠脉的再灌注治疗。如果条件具备,甚至可以在体外膜肺CPR(ECPR)的支持下将患者尽快转运到院内实施冠脉再通的治疗。保证高质量CPR的同时快速转运并能迅速将患者送入导管室需要极佳的院内、院外无缝隙连接和配合,这能提高抢救成功率。

(8)中毒

对于考虑中毒引起的CA,立即CPR,怀疑阿片类中毒的患者应及时给予纳洛酮(肌肉注射0.4mg,或鼻内使用2mg,可在4min后重复给药)。

对中毒引起的CA患者复苏时还应注意:当遇到原因不明的CA,特别是不止1例患者时,应警惕中毒可能,且应注意施救者个人安全;避免为化学品中毒患者实施口对口人工通气;使用电治疗方式处理致命性心律失常;尝试鉴别中毒类型;测量体温;做好长时间复苏的准备,尤其对年轻患者;对于严重中毒的患者特殊治疗(超剂量用药,非标准药物治疗、长时间CPR、ECPR、血液透析等)可能有效;向当地中毒中心咨询;利用网络资源。

2.特殊环境

(1)医疗场所内CA

围手术期CA:应采取的措施包括术前管理,严密监测生命体征,高风险患者监测有创血压,及时发现CA;诱导麻醉前使用粘贴式电极片;确保足够的静脉通道,备好复苏药物;监测患者体温,加温输注液体。CPR时,遵循标准复苏流程;调节手术台至最佳的CPR位置;辨识CA原因并处理;若局部麻醉药中毒,立即静脉输入20%的脂肪乳;监测CPR质量;团队复苏原则。

心导管室内CA:心导管室内CA的主要原因是AMI,也可能是血管造影时的并发症。处理的关键在于及时通过心电监测等发现室颤并快速反应——除颤。要求高危患者进入心导管室就应该采用粘贴式电极片监测并准备除颤。与标准复苏流程不同,在心导管室的严密监测下,可采用连续除颤策略,即首次除颤后仍为室颤,可立即再次除颤。

如果连续3次除颤不成功,则应立即实施CPR,同时尽快并继续完成介入检查和治疗,开通堵塞的血管后再予电除颤。如果心电监测是PEA,则应立即使用心脏超声确认是否发生了心包填塞。

透析室内CA:血透室内发生CA,应遵循以下步骤,呼叫复苏团队或寻找专业人士;遵循标准复苏流程;指挥受训的护士操作血透机;停止超滤,给予容量负荷;将机器内血回输患者体内,脱机;保留透析用通道畅通,可用于给药;小心潮湿的表面;尽量减少除颤延误的时间。复苏时应考虑电解质紊乱等可逆的病因。

牙科诊室内CA:牙科诊室内出现CA,应遵循以下步骤,一旦患者突发意识丧失,立即呼救;检查患者口腔,移出所有固态物体,防止气道堵塞;调节诊床至水平位,便于实施CPR;保持气道通畅,使用球囊面罩保持通气。

(2)转运途中的CA

当在商业航班遇到CA时,应该遵循以下步骤:主动向乘务员介绍个人的职业资历;一旦发生CA,飞机座椅处的局限空间不能满足CPR,将患者移至过道或紧急出口处立即胸外按压;CPR时给复苏球囊供氧;要求备降附近的机场,转送患者至当地医院;询问空乘人员是否有空中医疗咨询支持;带监视器的AED可用于心律监测;在法律上只有医师能够宣布飞机上患者死亡。

(3)体育赛事的CA

无论什么原因引起的CA,都应立即反应:要有专用通道,可以快速到达现场提供救治;施救者立即进行高质量的胸外按压;呼救帮助,取到AED,快速除颤,为运动员的生存提供最佳机会,运动场馆应该有救护车准用通道;运动员心脏自主循环恢复(ROSC)后,应该将患者尽量转送到最近的心脏中心。

(4)淹溺引起的CA

遵循标准CPR流程的同时,对溺水者复苏还应该注意:确认患者没有意识和呼吸后,启动应急反应系统;开放气道;给予抢救性呼吸:连续给予5次通气,如有可能给氧;实施高质量CPR;在使用AED前擦干患者胸部;CPR过程中患者口部会有大量泡沫产生,不用急于清楚,待急救人员到达气管插管后,再使用吸引器清除口腔异物,有时需要持续吸引。

临床中难于对溺水患者作出终止复苏的决定,没有单一的指标能够准确确定生存预后。因此,应该持续复苏,直到有明确证据证实复苏尝试无效(如严重的创伤、尸僵、腐烂等)或者无法将患者快速转交给医疗机构。

3.特殊人群

(1)孕妇

一旦孕妇出现CA,复苏时应该注意尽早寻求专家(产科和新生儿科)帮助;基于标准流程开始CPR;确保高质量的按压并减少按压中断;胸外按压的部位位于比标准位稍高的位置;使孕妇平卧于质硬平面,双手将子宫移向产妇的左侧,减轻对腹腔的压迫;随时准备终止妊娠,剖宫产。

对于明确无法复苏的严重创伤孕妇,复苏措施明显无效,应该立即(4min内)行剖宫产。但对于临床行紧急剖宫产的决策往往较复杂,应该取决于病患因素(CA的原因、胎龄等),抢救团队的临床能力以及系统资源。

(2)老年人

重视对老年人围CA期的治疗,及时发现并处理可能引发CA的病因,如低血容量、休克、缺氧等,且年龄增大与生存预后呈负相关。对老年人实施CPR时采用标准流程,但更容易出现肋骨骨折等复苏相关并发症,为保证高质量CPR可选择腹部提压CPR方法。

(3)常规终止时限与超长CPR

一般情况下,患者CA行CPR 30 min后,未见ROSC,评估脑功能有不可逆表现,预测复苏无望,则宣告终止CPR。对于部分特殊CA患者,应该根据患者具体情况,充分认识到适当延长CPR时间,有可能获得成功。

生物机体在假死状态下能量的产生和能量的消耗都会发生戏剧性的减少,甚至会具有一些特殊的抵抗环境压力的能力,例如极端的温度、缺氧以及一些物理损伤。尤其是随着对疾病的认识和现代科技的进步,对部分CA患者,通过适当延长CPR时间,可成功挽救患者的生命。

考虑实施超长时限CPR的情况包括:CA的产生是由于特殊的病因,例如淹溺、低温、强光损伤、药物中毒等。患者为特殊的群体,尤其是5岁以下儿童终止CPR时需特别谨慎。因小儿对损伤的耐受力较成人强,即使神经系统检查已经出现无反应状态,某些重要的脑功能仍可恢复。CA发生在特殊的条件下,例如手术室内在手术麻醉的状态下实施CPR,CA患者一直使用机械复苏装置保持高质量的CPR,使用ECPR等。

目前,对于CPR的持续时间没有严格的规定。从某种意义上说,不应该仅根据复苏的持续时间来决定继续或停止CPR,影响CPR患者预后的因素包括患者的一般状况、CA病因的可逆性、CPR开始的时间、CPR质量以及ECMO技术等的应用。患者低龄、原发病为AMI、能够去除引发CA的病因(如低体温、肺栓塞)等特征预示患者预后良好,故因人而异或“超长CPR”也可以抢救成功并康复。

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