中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?

2019-02-12 - 首乌藤

中药何首乌、制首乌、首乌藤等与首乌相关的中药引起肝损伤的病例并不少见;国家食药监局也通报过,口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的风险。在患者已有肝功能损害病史的情况下,上海名中医仍给患者使用了首乌藤,女海归之死,过失在谁?

中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?
中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?

中药经常是多味药掺配在一起使用的,一旦出现不良反应,很难明确是哪一味药、或哪几味药引起的。图/GAOPIN

疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?

本刊记者/周甜

本文首发于2016年7月14日总第764期《中国新闻周刊》

中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?
中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?

32岁的汪某在按医嘱服用30付中药后出现尿黄,2015年1月7日,她便去为她开药的上海中医药大学附属曙光医院(以下简称曙光医院)检查。门诊化验结果显示,“肝脏严重受损”。第二天,她便住进了上海瑞金医院,主治医生史冬梅当即断定为,“服用中药首乌藤引起的肝损害”。

中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?
中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?

“我一开始也没觉得有多严重,每天下班后去一下。”汪的丈夫回忆说,当抽血的次数不断变多的时候,他才开始意识到问题的严重性。最终,在毫无准备的情况下,医院的病危通知书就下来了,同时建议做肝移植手术。在病危通知书上签字的时候,汪的父亲第一次见女儿流下了眼泪。

中药首乌藤 疑似首乌藤致死案:谁能说清中药毒性?

这个时候,汪某住院不过两周。她刚刚开始感受到对死亡的恐惧,随后便进入昏迷状态。

因瑞金医院无合适的肝移植供体,三天之后,汪的家人将她转往仁济医院,拟做肝移植。汪父凑齐了30多万元手术费后,却迟迟等不到合适的肝源。眼看女儿的病情越来越重,62岁的他写好了遗嘱,决定自己为女儿捐肝做移植。1月30日,当一切准备就绪后,汪某的身体却已经无法支撑她走上手术台了。

“我们已经无能为力。”汪家收到了所有病人家属最怕听到的这句话。在征得院方同意后,抱着最后一点希望,家人决定将她转至老家湖南,打算到长沙的一家医院做人工肝手术。就这样,汪某被家人抬上了由上海开往长沙的高铁,5个多小时的车程,汪某没能挺到终点,她的生命就永远定格在了32岁。

肝损伤致死

汪某曾在2014年3月因药物性肝损害在瑞金医院住院治疗。据汪夫回忆,瑞金医院感染科医生史冬梅已经认识他的妻子了。“这次又吃什么药了?”史冬梅见到她后第一句话就这么问。汪某自己也有预感,这次肝受损可能跟自己正在服用的中药有关,因而她在来医院前特意用手机拍下了自己所服用中药的药方,这是曙光医院老中医季文煌开给她用来治疗甲状腺功能减退(甲减)的。

汪某2014年查出患有甲减,一直在吃西药,效果也挺好。当年11月,她到单位附近的曙光医院做甲减定期复查。在医院的宣传栏上看到中医广告,便花了200多元挂号费,去看了曙光名中医门诊。季文煌给她开的中药药方中,含有40余味药材,其中包括首乌藤200克,说是能调理身体,治愈甲减。

“不用往下看了,就是这个引起的。”在膏方中看到了“首乌藤”三个字时,史冬梅立即非常肯定地判断。汪父和汪夫回忆起这一细节时,两人描述得相当清楚。

入院四天后,瑞金医院排除了汪某存在自身疾病致肝损害的可能,进一步确认系药物性肝损害。

北京地坛医院肝病中心主任医师、北京大学医学部副教授闫杰告诉《中国新闻周刊》,“药物性肝损害这个病非常难诊断,它不像乙肝、丙肝、甲肝、自身免疫性肝病,有明确的生物学标记,对它的确诊,是一个排除性的诊断——必须要排除已知的、常见的肝病之后,才能得出这个诊断。而且,诊断药物性肝损害需要确认患者在得病前的确有服药史。一般来说,服药两周到两个月内出现了肝损伤,能够表明因果关系。”

闫杰经常见到病人因吃何首乌、制首乌、首乌藤等与首乌相关的中药引起肝损伤。接受《中国新闻周刊》采访的当天,他的病房中就躺着一位病人,该病人自己买来首乌,把它磨成粉,放在胶囊里吃。这个三十多岁就白了头发的男人想乌发,结果吃了两三个星期,他就变成了一个“小黄人”——黄疸出来了。

地坛医院肝病中心主任蔡皓东也遇到过不少中药何首乌伤肝的例子,“病人大都没什么病,为了调理身体、生发、美容等,就去服用何首乌。”蔡皓东告诉《中国新闻周刊》,大部分人由此引起的肝损害属于轻度,只有极个别会严重到丧命。

闫杰的经验也是如此,“药物性肝损伤可以涵盖肝病中的所有疾病,究竟谁会发展成肝衰竭,没有任何预测标准。首乌致药物性肝损伤之后,大部分人只要停药,即使不接受治疗,也会慢慢好起来的。但也有像汪某这样,来不及做肝移植就去世了。”

两个月前的一个病人,令闫杰印象很深,该病人也是由首乌制剂引起的肝损害,从县医院转到济南,又从济南转到地坛医院,前后不到一个星期。到了地坛医院后,不到24小时,就转到了重症监护病房(ICU),再过了不到24小时,就去世了。

闫杰肯定地说,对于汪某的例子,所有肝病医生都会认为是首乌藤引起的肝损伤。在汪某住院期间,她的主治医生史冬梅也一直坚持同样的观点。汪父记得,史冬梅还向他们提起过此前的一个病人,那是一名高级知识分子,为了调理身体,服用了含有首乌藤的中药,最后因此而丧命。

正是因为史冬梅“没有半点犹豫”的判断,汪某的家人决定起诉开具含有首乌藤膏方的曙光医院。

服药前一周,汪某刚好参加了单位组织的体检,结果显示她身体良好,各大器官均无异常。在汪某的代理律师、上海市海上律师事务所合伙人刘晔看来,首乌藤和肝损害之间的因果关系非常明确,他信心满满地代理了汪某家属提起的诉讼。然而,上海市浦东新区人民法院委托上海市、区两级医学会所做的医疗鉴定,结果却都是,医院不存在医疗损害责任。

“不同的人对药物性肝损害的反应确有轻重之不同,这与个人体质有关,但无论体质有多大差异,如果没有服用肝毒性药物,也不会发生药物性肝损害。将个人体质之差异列为药物性肝炎的主要原因甚至是根本原因,进而否认医疗行为的过失性,违反医学原则,也违反鉴定的公正性原则。”刘晔说。

备受争议的鉴定结果

“首乌藤是与何首乌是不同的药物,即使何首乌有肝毒性,也不代表首乌藤有毒,患者系死于自身疾病,与中药无关。我们严格按照中医的辩证论治原则使用首乌藤,无任何过失。”曙光医院医政科科长在鉴定会上如此陈述。

国内某位专门研究中药肝损伤的专家在今年4月刚刚领衔发布了《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》,这位不愿透露姓名的专家在闻知汪某的经历后对《中国新闻周刊》表示,何首乌偶见特异质肝损伤,但首乌藤不等于何首乌,目前没有确切的研究表明首乌藤会导致肝损害,但尽管如此,他也表示,并不排除首乌藤也会导致肝损害。

在刘晔看来,曙光医院的说法显然是站不住脚的。汪某此前有过一次药物性肝损害史,应该是首乌藤这类伤肝药的禁用人群,曙光医院给她开这类药就已经构成过错了。同时,据汪父回忆,女儿在瑞金医院住院期间曾说过,曙光医院的季文煌医生并没有告知她,他所开具的膏方可能伤肝,也没有叮嘱她回访做肝功能检查。“如果当时医生跟她说过这些,她肯定连一口都不会吃,她清楚地知道,自己的身体对伤肝药物特别敏感。”

最终,汪家得到了上海市长宁区医学会这样的鉴定结果:曙光医院存在未予随访建议的过失,该项过失与患者死亡没有因果关系,患者最终死亡系自身疾病严重度所致。

对这个结果,刘晔和汪家很不满意,他们向法院申请,在上海市医学会再次做鉴定。这次,专家们没有再次否认首乌藤的肝毒性,但并不认为这是导致汪某死亡的原因。他们还是把死亡原因归结为患者自身免疫性疾病。

而当初坚持患者系药物性肝损害的史冬梅,也成为了这个最终结果的支持者。汪父当初之所以决定起诉曙光医院,正是因为史冬梅当时极为肯定的推断。他们怎么也没想到,史冬梅会在鉴定中改口,推翻自己此前的结论。这让汪的家人难以理解。

“可能是因为我们同时也起诉了瑞金医院。”刘晔觉得,这可能是史冬梅改变立场的原因,或者说,这是刘晔能想到的唯一理由。

的确,起诉曙光医院的同时,他们将瑞金医院一起告上了法庭。事实上,刘晔并不觉得瑞金医院有责任,这是他不得不采取的诉讼策略。“如果不起诉瑞金,就拿不到核心病历,因而就没办法分析曙光医院的过失。更重要的是,如果只起诉曙光医院,参加医疗鉴定的一定都是中医,而中医压根没有医疗过失的概念。只有同时起诉瑞金医院,鉴定时才会增加一些西医专家,胜诉才有可能。”

在瑞金医院感染科医生办公室,一位医生对前来了解情况的记者说,“这件事情的责任不在我们医院,首乌藤又不是我们给她用的?”面对记者,史冬梅同样当即回绝,“我不接受任何记者采访,我为什么要接受?”

在曙光医院,院方同样不愿就此案接受采访。

上述研究中药肝损害的匿名专家向《中国新闻周刊》表示,“死因直指首乌藤尚缺乏依据,可能是首乌藤导致的肝损害,但导致最终死亡结果的,也有可能是肝损害之后的不当治疗。一旦肝脏受损,代谢功能受损,任何药物,都是继续对肝脏的伤害。”

上海市医学会在鉴定中表示:瑞金医院用药品种确实过多,然而这与患者的损害后果无关。

刘晔后来在鉴定会上遇到了参与此案的一名鉴定专家,对方也感到无奈。“其实我们也知道是这个中药引起的,但中医本身用药也没错,我们很难断定医院有责任。”刘晔几乎每天都在接受医疗案件,却很少遇到中医药相关的官司。“正是因为中药损害鉴定难,很少有人就此打官司,少数打官司的,也几乎没有胜诉的。”

2016年6月,刘晔在上海市律师协会参加了一个法律研讨会,主题即是《中医药医疗损害责任认定由谁说了算》。来自上海中医药大学法律教研室的主讲者提出,中医药损害应该由中医自己说了算。“中医压根没有中毒的概念啊!

”这次研讨会让刘晔憋了一肚子气,第二天,他和汪父商量之后,便决定在网络发文,公开汪某案件的整个过程和细节。这篇名为“海归白领命殒何首乌,法律救济登天难”的近一万字的长文,在刘晔个人的微信公号发表后很快阅读超6万,这个只有2000个粉丝的微信公号通常的文章阅读量只有1000左右。

“这种官司肯定会越来越多,中医似乎觉得自己永远不会有错。我这篇文章也没有说中医不好,只是说,医疗界应该有一个明确的鉴定规范,像西医一样。”刘晔说。

如今,他们希望申请到中华医学会做第三次鉴定,刘晔觉得,只有这样,才有可能扭转当前的结果。

不良反应,不算医疗事故?

女儿离世之后,汪父曾去曙光医院找过季文煌,“想教训他一顿,跟他吵吵,发泄一下。”然而到了曙光医院,他要找的医生就在他面前,汪父却选择了一句话没说,自己待了一会,便转身离开。“他老了,都70多岁了,我担心控制不住自己,闹出人命,太不值了。”

汪某的丈夫看起来比较平静。他个头不高,说话声音很轻,站在窗前接受采访的时候,不时有一阵阵风吹过,风声甚至会盖过他说话的声音。被问到对于胜诉的信心有多大,他犹豫了一下,“我也不知道,一半一半吧。”

“他(季文煌)可能是无意识的,但我们这个家庭确实受到了极大的伤害。”在采访的最后,他却说,“温和的方式如果真行不通,就只能采取比较野蛮的方式了。”他也不是没想过去医院门口拉个横幅,喊个口号。

这是偶尔在汪夫脑海中闪过的一幕。而事实上,曙光医院一如既往地平静,老中医季文煌依然每周在东院和西院轮流出诊,早上四点,天还没亮,就有人慕名前来挂号,10点钟,他准时离开,哪怕来晚几分钟,患者也只能等他下次出诊了。普通中医挂号费几十块,他所在的名中医门诊,挂号费高达200多元。

以“中医黑”自居的闫杰说,“就算我们可以认定,是首乌藤引起的肝损伤,但是,这个不是发生在每一个吃首乌藤的人身上的,100个人吃首乌藤,可能一个人会出问题。这与服用的剂量大小也没有关系。”他解释说,这就是所谓的“特异质肝损害”。闫杰可以确认的是,特异质肝损害与遗传基因有关,现在也有相关研究试图揭示与哪一种药物有关联,但目前还解释不了全部药物。

蔡皓东长期关注用药安全问题,她认为,在汪某的案子中,医生无过失。“如果是她告诉医生之前吃避孕药引起过肝损害,医生还给她用了同样的避孕药,这才算是医生的过失。”在蔡皓东看来,这就像有人对青霉素过敏一样,大多数人是出个皮疹啊,发烧啊,而有的人就会引起休克。“不良反应发生率是很低的,它不属于用药错误,不算是医疗事故。是药三分毒。”

尽管如此,但蔡皓东觉得,医生至少应该有这个意识,时刻保持警惕。但实际上,只有经验足够丰富的医生,才有可能做到这点。通常情况往往是,发生严重病例了,药监局通报了,医生才会重视起来。

因为长期从事药物不良反应工作,关注用药安全,蔡皓东了解到何首乌的肝毒性之后,就再也没用过它,她选择用别的药替换,不去冒这个风险。

中药安全性数据几乎为零

“对死者,我情绪有点复杂。凡是在情感上对中医药抱有一丁点儿幻想的中国人,死于中医药之手都不值得同情。”哈尔滨市儿童医院心胸外科医生李清晨向来坚决反对中医药,他知道,这样说,有人可能会觉得他太过冷血,但他说,这就是他的真实看法。

在曙光医院,中医门诊大楼外,一片绿荫丛中竖立着一块高两米的石碑,上面写着“黄帝内经”四个大字。走进门诊部,深棕色的木质装修和西医简约的白色形成鲜明对比,气氛也显得更加宁静。“扁鹊使汤液醪糟妙手回春,岐黄论理论方药博大精深。”取药窗口的这副对联十分显眼。

“我们家里人都不懂医学,只是觉得中医也是医生,既然国家都允许他们在医院里看病,还是可信的吧。毕竟是大型医院的专家医生,不是一般小医院,我们还是比较信任的。”汪夫用“不排斥”来总结他们这个家庭对待中医的态度。

《凤凰周刊》曾在2014年做过有关中国大陆中草药肝损害的封面报道。结果发现:在全国16家大型医院的药物性肝损伤病例中,中草药占致病因素的20%。3家大型专科医院的数据表明,超过一半的药物性肝损害病例与中药相关。

解放军302医院全军中医药研究所所长肖小河曾统计,在该院药物性肝损害病例数据库中,何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第一位。他的研究还发现,何首乌所含的引起肝损害的成分在很多其他中药中也存在,何首乌肝毒性的问题波及面之广让他最为担心。

中药的说明书中,对于不良反应、副作用、与其他药物的相互作用等,一般都会用“尚不明确”来表示。闫杰觉得,正是因为这几个字对于安全性的“蒙混过关”,导致很多人误以为,中药安全无毒副作用,在毫无警惕的情况下,吃着安全性数据几乎为零的中药。

“我们西医,就挺烦中医这点。”何首乌的不良反应如今已经明确,蔡皓东已经不会用它了。然而,很多开具中药的医生,并不了解何首乌的肝损伤风险。让蔡皓东头疼的还有一点,很多中药是掺杂在一起的,一旦出现不良反应,你很难弄清楚具体是哪一味药引起的。

自从何首乌肝毒性的案例陆续出现后,国家食品药品监督管理总局也开始重视这个问题。2014年7月16日,国家食药监局发布了第61期《药品不良反应信息通报》,通报提示,口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的风险。

闫杰所在的科室也承担了研究何首乌肝毒性的相关工作,而与此同时,含有何首乌成分的药物还是在市场上合法售卖的,养生节目还在为它做推荐。

作为肝病医生,闫杰能做的,只有在各种公开场合,反复向大家普及,安全性不明的药物,尽量不要吃。他认为,国家也应该从法规政策层面,对药物安全性的准入做一个规范,向欧美国家学习。他觉得这只是时间问题。

相比之下,李清晨对此显得比较悲观。他认为,汪某的遭遇,改变不了什么,还会有下一个,下下一个汪某。

在他看来,何首乌根本无法跟青霉素相提并论,后者有不可替代的治疗作用,人们为了治病,不得不冒这个风险。从这一点而言,他认为何首乌“根本不配拥有副作用”,一丁点儿的毒性都不应该被容忍。

“到中华医学会鉴定肯定能赢,我问过很多专家,这是公认的事实。”尽管在上海的两次鉴定结果都不如意,但是在62岁的汪父的言语中,还是对将来的结果流露出一些希望。

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