吐血痰是怎么回事 吐血痰怎么诊断?

2019-09-03 - 吐血痰

咳血是指喉及喉以下呼吸道及肺组织出血,一咯即出或经咳嗽由口腔排出,其病位在肺。咳血是肺癌的常见症状,约占50%~70%的肺癌患者有咳血的症状,约有40%的肺癌患者是以咳血为第一症状来就诊的。

一、临床表现

临床上以一咳即出,纯血鲜红或咳嗽后咯出痰血相兼,间夹泡沫,起病急,反复发作,严重者来势猛,大量咳血甚至从口涌出为特点。病重者可引起出血性休克,见面色晄白,大汗淋漓,肢冷昏厥,舌淡脉微细等气随血脱之证。如出血块堵塞气道引起窒息,常可导致患者死亡。

肺癌患者咳血有如下特点:

1、多见于40岁以上男性,有长期大量吸烟史。

2、早期多为刺激性咳嗽。

3、持续或间断性反复痰中带血,色鲜红,少见大咳血。

4、X线所见:肺部附近或肺野出现团块状或圆形状阴影,多呈分叶状或毛刺状,有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。支气管断层可显示支气管受压现象。

二、诊断

咳血量可分痰中带血、轻度、中度、重度咳血,以小量、中等量咳血较常见,而大咳血常危及患者生命。

轻度:少量咳血,一天出血量少于100ml,或1次咳血50ml以内。

中度:中等量咳血,一天出血量在100~500ml,或1次咳血50~100ml。

重度:大量咳血,一天出血量超过500ml,或1次咳血在100ml以上,脉率100次/分左右,或较咳血前增加10~20次/分,血红蛋白低于100g/L,或较咳血前下降2%以上,血压下降,因咳血引起喘促、紫绀。

三、鉴别诊断

(一)首先咳血必须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别。

1、鼻腔出血多从前鼻孔流出,可在鼻中隔前下方发现出血灶,诊断不难。鼻腔后部出血,可见血液从后鼻孔沿咽壁下流,患者感觉咽部有异物感,用鼻咽镜检查可以确诊。

2、呕血是呕出的,伴有上腹不适,恶心、呕吐等症,血大都呈酸性,色多为暗红呈咖啡渣样,多混有食物残渣及胃液,易凝成块状,呕血后数天内常排柏油样黑便,患者常有消化性溃疡或肝硬化,急性糜烂性出血性胃炎等病史。

3、咳血:血是咯出的,有咽痒、胸闷、咳嗽等症,血常呈弱碱性,色鲜红,常混有泡沫及痰液,出血后数天仍有血痰咯出,一般无黑便,患者常有肺或心脏病病史。

(二)肺癌咳血应与以下疾病引起的咳血相鉴别

1、肺炎:约1/4肺癌早期以肺炎形式出现,应与一般肺炎相鉴别。癌性肺炎起病缓慢,无毒性症状,抗生素治疗炎症吸收缓慢,或在同一部位反复发生肺炎,尤其是段、叶性肺炎,常按支气管分支扇形分布,且有伴体积缩小,应警惕肺癌引起阻塞性肺炎。

非癌性肺炎通常起病急骤,先有寒战、高热等毒血症状,然后出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状,抗生素治疗有效,病灶常吸收迅速而安全,鉴别困难时应行纤维支气管镜检查,痰细胞学检查也有帮助。

2、炎性假瘤:肺部慢性炎症机化,可形成团块状或椭圆形炎性假瘤,易于周围性肺癌混淆。炎性假瘤可发生于任何年龄,多数在40岁以下,女性较多,常无症状,但有时亦可痰中带血,甚至低热、胸痛,少数患者既往有肺炎史。

X线可见炎性假瘤多位于右肺,圆形或椭圆形,有时形态不整,但边缘光滑,无分叶及毛刺,也无肺门及纵隔淋巴结肿大,偶见钙化灶及透光区,多见于肺周边靠近斜裂或横裂,由于常累及胸膜,因而常伴胸膜增厚,病灶长期无变化,呈良性经过。67镓扫描。有助于鉴别。有时需经开胸探察确诊。

3、慢性支气管炎:慢性支气管炎有长期咳嗽症状,偶有痰中带血应与肺癌鉴别。X线检查主要表现为双肺纹理增粗,一般无块状阴影及结节状影。急性发作期经抗生素治疗可缓解。但对出现慢性咳嗽性质改变者,应高度警惕肺癌可能。痰脱落细胞学检查及经纤支镜活检一般可明确诊断。

4、肺脓肿:癌性空洞继发感染,应与原发性肺脓肿鉴别。前者先有肺癌症状,如慢性咳嗽、反复血痰,然后出现发热、咳嗽加剧等继发感染症状。X线可见癌肿块影多为偏心性空洞、壁厚内壁凹凸不平,多无液平面。肿块如发生在肺叶边缘,时常为叶间隙所限而不跨叶,并有将叶间推移现象,若见有突入空洞内的结节状肿块则具有明确的鉴别诊断意义。

原发性肺脓肿起病急,中毒症状严重,常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。X线呈均匀的大片炎性阴影,中有壁薄空洞及液平,内壁光滑。

慢性肺脓肿因纤维化与瘢痕形成而收缩,对叶间裂有牵拉现象,且肺脓肿周围有较多的纤维条索状改变,邻近肺组织内常有不规则扭曲的细条阴影,或有胸膜增厚的粘连现象。急性期白细胞和中性粒细胞增多。

5、肺曲菌球:肺曲菌球大多数继发于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿或肺囊肿的基础上。其特点为:(1)临床上反复痰中带血或咳血,而其他征状轻微。(2)X线可见曲球菌好发于上叶,位于下叶者甚少。菌球与洞壁之间可见一半月形透亮带,且可随患者体位的改变而移动。(3)痰镜检有曲菌孢子,多次培养有致病菌性曲菌。病理活检有助于诊断。

6、肺孢虫病:主要流行于畜牧区,以青年壮年农民与牧民多见,痰中带血或咳血,包囊破裂后咯出多量血并可咯出粉皮样的角皮膜,可有肝部或其他部位囊肿征象,包虫抗原皮内试验补体结合试验及痰检查有助于确诊。

7、肺结核

(1)肺结核球:应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者,一般无症状。病灶多位于结核好发部位,即肺上叶中段和上下叶前段。病灶处有纤维包膜,因而边界清楚,内质密度高,常有斑点,可呈同心环形,包膜下环形或弧形钙化以及斑点小结节状钙化,周围有纤维结节状或浸润性卫星病灶,常多年不变。如有空洞形成,多为中心性空洞,洞壁规则,较薄、直径很少超过3CM,结核菌素皮试可呈阳性。

(2)粟粒性肺结核:应与弥漫性细支气管——肺泡癌相鉴别,粟粒性肺结核患者年龄较轻,有发热等全身中毒症状,但呼吸道症状不明显。X线可见两肺上半部或上2/3肺野有细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节,肺泡癌则多在两肺中下肺野可见大小不等的结节状播散病灶,边界清楚密度较深,进行性发展和扩大,有时在一侧可见块形灶,其分布不均匀,某些部位病灶密集,某些部位则较稀疏。

全身症状不明显,而可出现进行性呼吸困难。痰脱落细胞经纤支镜肺活检可明确诊断。

(3)其他结核病变:肺结核的浸润病变和肺叶不张与肺癌的阻塞性肺炎不张鉴别。肺结核浸润性变多见于锁骨上下,常位于上叶尖后段,通常需6~12个月才能形成,相应肺叶根部无肿块,管腔不阻塞,病灶周围常有较广泛胸膜增厚,粘连,而癌性肺不张进展迅速,多在2~3个月内即形成不张,管腔常全部阻塞,相应肺叶根部常可见肿块,少有胸膜粘连影象,支气管镜检查及痰细胞学检查有助于诊断。

(4)肺门淋巴结结核易于中央型肺癌相混淆,肺门淋巴结核多见于儿童及青年,多有发热、盗汗等中毒症状,结核菌素常呈强阳性,抗结核药物治疗有效。肺癌则常见于中年以上成人,发展迅速,呼吸道症状比较明显,痰脱落细胞检查和纤支镜检查有助于诊断。

8、错构瘤:肺错构瘤为混合性良性肿瘤,以软骨为主要结构,此外尚有结缔组织、脂肪、腺体、骨质及淋巴组织。此瘤可发生于任何年龄,但以中青年居多。患者多无症状与体征,少数患者可有胸痛、咳嗽、痰中带血丝等。X线特征为病变位于肺周边胸膜下,呈类圆形,边界清楚光滑,肿块密度均匀,有时肿块内可见钙化点。

少数肿瘤组织成分脂肪组织较多者,肿块内可见低密度区,部分肿块有分叶,边缘可见多发小结节,有时可见片状钙化,典型者呈“爆米花”状,鉴别困难者应手术探查。

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