心衰怎么办 出现心衰怎么办

2019-03-06 - 心衰

早期毫无症状或仅感觉疲劳,晚期病情凶险、死亡率高,这是一种心血管疾病,常被人们形容为“生命的绊脚石”。据流行病学调查,全世界该病的发病率接近2%,我国有近500万人患该种疾病,约占全世界的四分之一。且该病发病随年龄增加而升高,年死亡率为20%至50%,5年死亡率达67%。

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这种疾病就是心衰,又叫心力衰竭,是各种心血管疾病到严重阶段的主要临床表现。晚期心衰患者不仅要忍受呼吸困难、足踝肿胀、精疲力竭等痛苦,还可能出现生活不能自理,甚至死亡。

但专家也指出,心衰是可以被控制和治疗的,特别是早期的诊断和规范的心力衰竭治疗,对心衰的控制尤为重要。

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心衰如何早发现、确诊、用药治疗?《中国科学报》邀请首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任马长生、阜外心血管病医院心血管内科主任医师张健以及河北医科大学第一医院心脏中心主任刘坤申为大家详细解读。

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本报见习记者 贡晓丽 本报记者 张思玮

话题一 :心衰如何早发现?

马长生:心衰常见的临床症状主要有体力活动受限、乏力、呼吸困难、下肢水肿等。不过,心衰的早期诊断的确存在一定困难,因为心衰患者出现的许多症状缺乏特异性,很难与其他疾病相鉴别。尤其在肥胖、老年及合并肺部疾病的患者中常常更难鉴别。详细地了解病史十分重要,比如心衰在既往有过心梗的患者出现很常见,而在没有相关疾病的患者中不常见。

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张健:心衰有很多病因,高血压、糖尿病、冠心病,甚至甲亢患者都有可能发展到心衰阶段。对待这些基础性疾病要及早控制,让心脏的问题不会向更严重程度发展,早检查早就诊,以便尽早发现心脏的早期征兆。

刘坤申:如果出现疲乏、无力、劳力时呼吸困难等器官供血不足的症状;肺部或肺底干湿性罗音、呼吸困难、咳嗽、不能平卧等肺部淤血症状和体征,就预示着患者进入临床心力衰竭的阶段,应及时去医院就诊。

话题二:哪些检查可确诊?

张健:心电图、心脏X光胸片、超声心动图、动态心电图、基本血液化验、尿液常规以及BNP检查,都是判定是否患心力衰竭的常用手段。

如果患者有冠心病史,还需做心脏造影和CT,如果患者有心肌病症状,则要做磁共振。根据病情不同选择不同的检查项目,心衰检查专业性强,一定要在医院由专科医生进行专门指导。要确诊病情重要的是信任医生,切不可有侥幸心理,自己用药后症状减轻就忽视疾病的存在。

刘坤申:患者一旦有疑似心衰的症状,就应该立即到医院检查,心电图、心脏X光胸片、超声心动图、心肌酶、肌钙蛋白和B-型钠尿肽(BNP或NT-proBNP)应该必查。

如果患者有急性心衰或慢性心衰出现急性失代偿(恶化)的临床表现,结合BNP>100pg/ml或NT-proBNP>300pg/ml,

就要诊断心力衰竭。如果患者仅仅有慢性心力衰竭的临床表现或过去诊断过心力衰竭,结合BNP>35pg/ml或NT-proBNP>125pg/ml,就要诊断慢性心力衰竭。心肌酶、肌钙蛋白等可以帮助核实心衰的存在,并确定病因。

话题三:国内外的治疗方法

马长生:心衰的常用药物有血管紧张素专化酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物等。另外,心脏辅助装置如植入式心脏除颤器、心脏再同步化治疗、左室辅助装置等能使具有适应证的心衰患者获益。

欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔4年更新一次心衰指南。目前最新的是《2012 ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》,在药物方面,《指南》更强调了β受体阻滞剂的地位,建议在应用减慢心率药物时,β受体阻滞剂的剂量应当达到最大化,之后再考虑加用其他降低心率药物。此外,《指南》还扩宽了盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)的适应证。

张健:2007年,我国出版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》。2013年,我国最新版本的心力衰竭指南即将面世,这对心力衰竭的诊断和治疗都将给予更规范的指导,普通群众和专业医生对心力衰竭的理解都在不断提高,随着认识的深化,治疗水平也在不断提高。心衰不是心脏病的终末阶段,尽管危及生命,但仍可以通过治疗得到控制,甚至逆转。

刘坤申:美国心脏学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)对心衰的发展阶段进行分级,分为四个阶段,其目的在于预防。心衰分级体现了心衰是一种进展性疾病,尤其对于冠心病并发心衰更为适用。心衰防治必须建立“从危险因素到终末期难治性心衰”的长程防治理念和策略。在心衰防治的每一个阶段,都必须“御危防变”,即坚持健康的生活方式,预防和消除致病危险因素,消除心衰的诱发和恶化因素。

话题四:心衰治疗的用药指南

张健:在心衰治疗指南中,有明确的用药推荐:患者有心衰症状或水肿,要用地高辛、利尿剂等药物,同时要注意补钾,地高辛和利尿剂是解决心衰症状的常用药物。慢性稳定期的患者要长期坚持使用,如:血管紧张素转换酶受体抑制剂(ACEI),研究表明,该药物能够逆转心脏重构,降低心衰再住院率达27%;之后研究更提示,进一步加用:β受体抑制剂、螺内酯剂这类药物可进一步降低总死亡率,降低因心脏病猝死率,大大改善了心衰的疗效和患者的预后,提高了患者的生活质量。

虽然有些宣传提到了用糖皮质激素治疗心衰,但通常,心衰的标准治疗中不采用糖皮质激素,只有在一些特殊情况下才有可能应用。而且,如果需要应用也应该在医生的严格指导之下合理的使用,切不可盲目用药。

马长生:91%的患者在出现心衰前已患有高血压,因此,早期控制血压、干预危险因素是预防高血压患者发生心衰的关键。但目前我国约有2亿高血压患者,血压整体控制不佳,难治性高血压呈增加趋势。

2011年发布的《中国高血压防治指南2010》对高血压的诊断治疗原则有比较明确的说明。选择降压药物的基本原则有:小剂量开始,多数终身治疗,避免频繁换药,合理联合,兼顾合并症,24小时平稳降压,尽量用长效药,个体化治疗。

常用降压药的种类有:钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素II受体拮抗剂、利尿药、β受体阻滞剂等。

近年来,国外多个临床研究都证实,经导管肾脏去交感神经消融能有效治疗难治性高血压,能明显降低血压及明显改善代谢指标,并改善左室肥厚和心功能。经导管肾脏去交感神经消融在难治性高血压的治疗上有一定前景。

刘坤申:心衰药物治疗主要是用好、用活改善或缓解病程进展、逆转心室重构的三大类药物,即β-受体阻滞剂、ACE抑制剂(或ARB)、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等。β-受体阻滞剂、ACE抑制剂(或ARB)都需要阶梯式逐步上调药物剂量,最终达到大型临床试验中指示的目标剂量,即“靶剂量”。

即使不能达到大型临床试验中指示的靶剂量,也可达到最大耐受剂量。理由在于:大型临床试验证实,对于大多数心衰患者,只有缓解病程进展、逆转心室重构的药物达到一定剂量时才能最大获益。

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